Udar mózgu w następstwie migotania przedsionków

Warszawa, 8 września 2011 – Komisja Europejska podjęła decyzję o dopuszczeniu przełomowego doustnego antykoagulantu Pradaxa®1 (eteksylan dabigatranu2) firmy Boehringer Ingelheim do stosowania w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków i ryzykiem udaru. Rozszerzenie wskazań w UE oznacza, że po raz pierwszy od ponad 50 lat miliony pacjentów z migotaniem przedsionków będą miały dostęp do nowego, skutecznego, wygodnego i bezpiecznego3,4 leku zapobiegającego udarom związanym z migotaniem przedsionków.

Komisja Europejska zatwierdziła stosowanie dabigatranu w UE w profilaktyce udaru i zatoru systemowego u dorosłych z niezastawkowym migotaniem przedsionków oraz jednym lub większą liczbą czynników ryzyka. Dawka zalecana dla większości pacjentów to 150 mg dwa razy na dobę, natomiast dla osób w wieku 80 lat lub starszych, pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia oraz pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują dabigatran i bloker kanału wapniowego - werapamil zaleca się dawkę 110 mg dwa razy na dobę.

W 2008 roku dabigatran został dopuszczony przez UE do stosowania w pierwotnej profilaktyce żylnych incydentów zakrzepowo-zatorowych u dorosłych poddanych zabiegowi aloplastyki stawu biodrowego lub kolanowego. Mówiąc o rozszerzeniu wskazań w UE o profilaktykę udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków, profesor kardiologii Gregory Lip z ośrodka University of Birmingham Centre for Cardiovascular Science z Birmingham w Wielkiej Brytanii powiedział również, że „Zatwierdzenie dabigratranu w Europie jest dużym krokiem naprzód w leczeniu tej choroby. Od 50 lat lekarze na całym świecie czekali na alternatywę dla antagonistów witaminy K, w tym standardu leczenia, warfaryny. Mimo swej skuteczności, warfaryna ma wiele ograniczeń, w tym konieczność regularnego monitorowania oraz liczne interakcje między lekiem a żywnością lub interakcje międzylekowe. Z tego powodu tylko połowa pacjentów przyjmuje warfarynę, a kontrola w pożądanym zakresie terapeutycznym jest uzyskiwana u mniej niż połowy tych pacjentów.”

Trudie Lobban, Prezes Atrial Fibrillation Association powiedziała: „Migotanie przedsionków pięciokrotnie zwiększa ryzyko udaru, co powoduje, że każdego roku na całym świecie udary związane z migotaniem przedsionków występują u 3 milionów osób. Udary spowodowane migotaniem przedsionków są szczególnie ciężkie i upośledzające, a połowa pacjentów umiera w ciągu roku od wystąpienia udaru.”

Dopuszczenie dabigatranu do stosowania w profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków opiera się na wynikach badania RE-LY®, jednego z największych badań z udziałem ponad 18 000 pacjentów z migotaniem przedsionków. Badanie RE-LY® było badaniem typu PROBE (prospektywne, z randomizacją, otwarte z zaślepionym punktem końcowym) i porównywało dwie stałe dawki doustnego bezpośredniego inhibitora trombiny dabigatranu (110 mg i 150 mg dwa razy na dobę) podawane w sposób zaślepiony oraz warfarynę podawaną w sposób otwarty.

Dabigatran 150 mg podawany dwa razy na dobę jest jedynym nowatorskim doustnym antykoagulantem o udowodnionej wyższości w stosunku do dobrze kontrolowanej warfaryny (mediana TTR 67%)5, dopuszczonym w Unii Europejskiej do stosowania w profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków. Dabigatran 150 mg podawany dwa razy na dobę zmniejszył ryzyko udaru i zatoru obwodowego o 35%, zmniejszając jednocześnie ryzyko krwawienia zagrażającego życiu i śródczaszkowego względem dobrze kontrolowanego leczenia warfaryną.3,4 Wykazano, że skuteczność dabigatranu 110 mg podawanego dwa razy na dobę w redukcji ryzyka udaru i zatoru obwodowego jest nie mniejsza od warfaryny i charakteryzuje się znacznie niższym wskaźnikiem dużych krwawień.

Dr Stuart Connolly, jeden z głównych autorów badania RE-LY®, dyrektor Wydziału Kardiologii na McMaster University i członek The Population Health Research Institute w Hamilton w Ontario dodał, że „Wyniki przełomowego badania RE-LY® również wskazują, że dabigatran jest skuteczny w profilaktyce udaru mózgu w szerokim zakresie pacjentów z migotaniem przedsionków, niezależnie od wieku, płci, ryzyka udaru, typu migotania przedsionków, przebytych udarów i chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie i cukrzyca.”

Poza rozszerzeniem wskazań w UE dabigatran został już dopuszczony do stosowania w profilaktyce udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków m. in. w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Japonii i Australii.1,6-9 W 2008 roku dabigatran został dopuszczony przez UE do stosowania w pierwotnej profilaktyce żylnych incydentów zakrzepowo-zatorowych u dorosłych poddanych zabiegowi aloplastyki stawu biodrowego lub kolanowego.

„Dopuszczenie dabigratranu do stosowania w Unii Europejskiej jest dużym krokiem naprzód w historii firmy Boehringer Ingelheim, a także w stałej walce o lepszą profilaktykę udaru, choroby, która wciąż leży w obszarze niezaspokojonych potrzeb medycznych,” powiedział profesor Andreas Barner, prezes Zarządu Boehringer Ingelheim. „Jest to wynik prawie 20 lat prac badawczo-rozwojowych naszych naukowców. Będziemy dążyć do tego, aby ten nowy przełomowy lek został udostępniony lekarzom i pacjentom z migotaniem przedsionków w Europie tak szybko, jak to tylko możliwe.”

Migotanie przedsionków i udar
Migotanie przedsionków jest jednym z najpowszechniejszych zaburzeń pracy serca,10 dotykającym około 1% całkowitej populacji. Ustalono, że schorzenie to wystąpi w ciągu trwania życia u 1 na 4 osób w wieku powyżej 40 lat.11 W grupie osób w wieku powyżej 80 lat migotanie przedsionków występuje u 10% osób.10 Pacjenci cierpiący na migotanie przedsionków są narażeni na wyższe ryzyko powstania zakrzepu, co pięciokrotnie podnosi ryzyko wystąpienia udaru.11,12 Co roku prawie 3 miliony osób na całym świecie cierpi na udary spowodowane migotaniem przedsionków.13-16 Udary te na ogół mają ciężki przebieg i zwiększają prawdopodobieństwo zgonu (20%) i upośledzenia (60%).17 Wielu z nich można zapobiec dzięki odpowiedniemu leczeniu przeciwzakrzepowemu.18 Udary związane z migotaniem przedsionków stanowią duże obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej w Europie. Biorąc pod uwagę, że są one na ogół ciężkie, bezpośrednie koszty medyczne z nimi związane są wyższe od kosztów udarów z innych przyczyn (11 799 euro względem 8817 euro, P < 0,001).19

O badaniu RE-LY®
RE-LY® (ang. Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY) było globalnym badaniem fazy III typu PROBE (prospektywne otwarte badanie z zaślepionym punktem końcowym i randomizacją) z udziałem 18 113 pacjentów przeprowadzonym w ponad 900 ośrodkach w 44 krajach. W ramach badania porównywano dwie stałe, podawane w sposób zaślepiony dawki doustnego bezpośredniego inhibitora trombiny dabigatranu (110 mg i 150 mg dwa razy na dobę) do dobrze kontrolowanego leczenia warfaryną (INR 2,0-3,0; mediana TTR 67%) podawaną w sposób otwarty.3-5 Mediana okresu udziału pacjentów w badaniu wynosiła 2 lata, a minimalny okres obserwacji wynosił 1 rok.3,4

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była częstość występowania udaru (w tym udaru krwotocznego) i zatoru obwodowego. Drugorzędowy punkt końcowy obejmował śmiertelność z wszystkich przyczyn, częstość występowania udaru (w tym udaru krwotocznego), zator obwodowy, zatorowość płucną, ostry zawał mięśnia sercowego oraz zgon z przyczyn naczyniowych (łącznie ze zgonem z powodu krwawienia).

W porównaniu do dobrze kontrolowanego leczenia warfaryną, w powyższym badaniu klinicznym dabigatran wykazywał: 3,4
• Istotne zmniejszenie ryzyka udaru oraz zatorowości systemowej – w tym udarów krwotocznych przy dawce dabigatranu 150 mg dwa razy na dobę,
• Porównywalne wskaźniki udaru/zatoru obwodowego przy dawce dabigatranu 110mg dwa razy na dobę,
• Istotne zmniejszenie liczby dużych epizodów krwawienia przy dawce dabigatranu 110 mg dwa razy na dobę,
• Istotne zmniejszenie liczby krwawień zagrażających życiu i krwawień śródczaszkowych dla obu dawek,
• Istotne zmniejszenie śmiertelności z przyczyn naczyniowych przy dawce dabigatranu 150 mg dwa razy na dobę.

Eteksylan dabigatranu
Dabigatran jest nowej generacji doustnym lekiem przeciwzakrzepowym, bezpośrednim inhibitorem trombiny (DTI)2 i pozwala zaspokoić duże potrzeby medyczne w dziedzinie prewencji oraz leczenia ostrych i przewlekłych chorób zakrzepowo-zatorowych.

Silne działanie przeciwzakrzepowe bezpośrednich inhibitorów trombiny jest uzyskiwane dzięki specyficznemu blokowaniu aktywności trombiny (zarówno wolnej jak i związanej ze skrzepliną), która jest głównym enzymem uczestniczącym w procesie krzepnięcia. W przeciwieństwie do antagonistów witaminy K, których działanie jest zróżnicowane i zachodzi za pośrednictwem różnych czynników krzepnięcia, dabigatran zapewnia skuteczne, przewidywalne i spójne działanie przeciwzakrzepowe o niskim ryzyku interakcji międzylekowych i braku ryzyka interakcji między lekiem a żywnością. Lek nie wymaga rutynowego monitorowania krzepnięcia ani modyfikacji dawki.

Program badań klinicznych z dabigatranem
Program badań klinicznych firmy Boehringer Ingelheim, którego celem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa eteksylanu dabigatranu, obejmuje badania dotyczące:
• Pierwotnej prewencji żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej u pacjentów po planowanym zabiegu całkowitej alloplastyki stawu biodrowego lub kolanowego,
• Leczenia ostrej żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej,
• Wtórnej prewencji żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej,
• Prewencji udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków.