Back to top

Chrapanie - nowe metody leczenia

Chrapanie - nowe metody leczenia

Chrapanie jest objawem chorobowym, dźwiękowym odzwierciedleniem nadmiernej wibracji tkanek gardła podczas snu. Zazwyczaj związane jest z występowaniem zaburzeń przepływu powietrza i drożności górnych dróg oddechowych. Nie powinno być traktowane jako oznaka dobrego, fizjologicznego snu.

Chrapanie to często występująca dolegliwość, dotycząca około 1/3 populacji. Może być przyczyną złego samopoczucia i źródłem konfliktów z rodziną, ale przede wszystkim może stanowić zwiastun chorób związanych z zaburzeniami oddychania podczas snu. Według American Sleep Disorders Association (ASDA), w zależności od stopnia nasilenia oporu górnych dróg oddechowych podczas snu wyróżnia się następujące zaburzenia oddychania podczas snu (SDB): asocjalne chrapanie, zespół wzmożonej oporności górnych dróg oddechowych (UARS) oraz obturacyjny zespół bezdechów/ spłyconego oddychania podczas snu (OSAHS).

Objawy

Obturacyjny bezdech podczas snu dotyczy 16,7 proc. mężczyzn i 5,4 proc. kobiet w Polsce. U mężczyzn rozwija się najczęściej w wieku 40-70 lat, u kobiet w okresie przekwitania. Choroba pojawia się przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku z nadwagą, zwiększonym obwodem szyi, nadciśnieniem tętniczym, ale może dotyczyć również z pozoru nieobciążonych i zdrowych ludzi. Z tego względu diagnostyka tych zaburzeń powinna dotyczyć wszystkich pacjentów skarżących się na chrapanie zgłaszane przez ich otoczenie. Chorzy w wywiadzie podają szereg tzw. objawów dziennych, między innymi obniżenie koncentracji uwagi, nadmierną senność dzienną i zasypianie wbrew woli, poranne bóle głowy oraz uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu.

Poza głośnym chrapaniem pozostałymi tzw. objawami nocnymi choroby są: nykturia, niespokojny sen, zgaga, zwiększona aktywność ruchowa i wzmożona potliwość w czasie snu oraz bezdechy. Występowanie tego typu objawów z reguły związane jest z którymś z zespołów zaburzeń oddychania podczas snu (SDB) i wymaga wnikliwej diagnostyki.

Diagnostyka i leczenie zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu powinny mieć charakter wielospecjalistyczny z zaangażowaniem zarówno chirurgów (otolaryngologów, chirurgów szczękowo-twarzowych i chirurgów bariatrycznych), jak i specjalistów chorób wewnętrznych oraz stomatologów.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu polisomnograficznym (PSG) z określeniem wskaźnika AHI (ilość epizodów spłyconego oddechu/ bezdechu na godzinę). W zespole OSAH pojawiające się epizody bezdechów trwają dłużej niż 10 sekund i powtarzają się częściej niż 5 razy na godzinę i skorelowane są spadkiem utlenowania krwi > 4%. Natomiast proces diagnostyczny choroby jest bardziej złożony i obejmuje także skrupulatnie przeprowadzony wywiad wraz zastosowaniem subiektywnych skal oceny senności w ciągu dnia, np. Epworth Spleepness Scale (ESS), badanie ogólne (z pomiarem masy ciała, obwodu szyi, obwodu pasa), laryngologiczne badanie przedmiotowe górnych dróg oddechowych oraz badania pomocnicze (np. endoskopia podczas snu – DISE, analiza cefalometryczna, 3D CT, obrazowanie CT z promieniem stożkowym, dynamiczna perfuzja CT, MRI w czasie snu). W większości przypadków, z uwagi na specyfikę tego typu pacjentów, wymaga się obserwacji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby zakrzepowo-zatorowej, dyslipidemii, cukrzycy typu 2, nadwagi i otyłości. Również wrodzone oraz nabyte wady uzębienia i twarzoczaszki skłaniają do zastosowania specjalistycznego leczenia stomatologicznego i ortodontycznego (tzw. aparaty repozycjonujące język – TRD lub repozycjonujące żuchwę – MRA).

Leczenie

Nadal „złotym standardem” postępowania w OSAHS pozostaje stosowanie w trakcie snu aparatów wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, tzw. CPAP. Wskazania do tego typu leczenia zostały wyraźnie sprecyzowane. Zastosowanie CPAP zapobiega zapadaniu się ścian gardła i bezdechom, co potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Poziom ciśnienia generowanego przez urządzenie dobiera się indywidualnie dla każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze aparaty mają funkcję dwufazowego generowania ciśnienia dostosowując się do cyklu oddechowego pacjenta (Bi-PAP/Auto-CPAP). Mimo to, szereg pacjentów źle toleruje i odrzuca ten sposób leczenia, głównie z uwagi na uciążliwość stosowania urządzenia. Według American Sleep Apnea Association (ASAA) może to dotyczyć nawet do 50 proc. wszystkich pacjentów leczonych przy pomocy CPAP. Dlatego też ASAA w przypadkach średniozaawansowanej oraz ciężkiej postaci OSAHS zaleca stosowanie zaawansowanych technik chirurgicznych u tych pacjentów, u których z powodów zaburzeń drożności dróg oddechowych tolerancja i akceptacja leczenia CPAP jest niezadowalająca.

Leczenie chirurgiczne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadzane przez otolaryngologa wiąże się określeniem miejsca niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych oraz wyborem odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego.

Z uwagi na istotną rolę nosa w fizjologicznym oddychaniu podczas snu proponuje się wykonywanie operacji rynchirurgicznych w przypadkach stwierdzenia niedrożności nosa. Do najczęściej wykonywanych należą septoplastyka i redukcja małżowin nosowych dolnych. W wyjątkowych przypadkach wymagana jest ponadto rynoplastyka z plastyką zastawki nosa. Przywrócenie prawidłowej cyrkulacji powietrza w jamach nosa może znacząco ułatwić pacjentowi dalsze stosowanie aparatów typu CPAP.

Z punktu widzenia otolaryngologa u większości chorych, rejonem anatomicznym bezpośrednio związanym z powstawaniem niedrożności górnych dróg oddechowych jest gardło środkowe, w szczególności podniebienie miękkie i nasada języka. W obrębie tych struktur skupia się większość technik operacyjnych stosowanych w leczeniu zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych podczas snu.

Leczenie mało inwazyjne i inwazyjne

Metody leczenia chrapania i obturacyjnych bezdechów podczas snu można podzielić na dwie grupy, w zależności od zaawansowania postaci OSAHS w oparciu o wynik badania PSG:

1. mało inwazyjne, wykonywane często w znieczuleniu miejscowym, stosowane u pacjentów chrapiących oraz z łagodną postacią OSAHS (odpowiednio AHI < 5 i AHI < 15) i prawidłową masą ciała (BMI <28 kg/m2):

  • snoreplastyka iniekcyjna – metoda ambulatoryjna zarezerwowana dla chrapiących pacjentów polegająca na podśluzówkowej iniekcji preparatu siarczanu sodowego tetradecylu (np. Fibro Vein), który pobudza tkankę do wytwarzania ograniczonej blizny i tym samym usztywnia tkanki miękkie podniebienia.
  • technika wszczepienia implantów pilarowych (the pillar procedure) – polega na małoinwazyjnym wprowadzeniu 3-5 niewielkich implantów z tworzywa sztucznego do mięśniówki podniebienia miękkiego. Usztywnienie tkanek ma zredukować tendencję podniebienia do wibrowania podczas snu.
  • techniki radiokoagulacyjne (RFTA) – za pomocą elektrody radiofalowej dokonuje się termicznego usztywnienia tkanek podniebienia miękkiego bez uszkodzenia błony śluzowej, a następnie wykonuje plastykę i redukcję przerośniętych części podniebienia. Podobnie radiotermoablacja ma zastosowanie w redukcji masy języka w przypadkach przerostu nasady języka.
  • laserowa plastyka podniebienia miękkiego (LAUP) – analogicznie do poprzedniej stosowana do wykonywania zabiegów redukcji i plastyki przerostów podniebienia miękkiego przy pomocy lasera CO2 (dwutlenkowęglowego).

2. inwazyjne, wykonywane w ogólnym znieczuleniu, stosowane w przypadkach ze średnią i ciężką postacią OSAHS (odpowiednio AHI > 15 i AHI > 30), u wyselekcjonowanych pacjentów, u których dotychczasowe podstawowe leczenie jest nie w pełni skuteczne, a poszerzenie przestrzeni gardła środkowego i zredukowanie tendencji do zapadania się tkanek miękkich może ułatwić tolerancję aparatu do CPAP:

  • uwulopalatofaryngoplastyka (U3P) – metoda polegająca na jednoczesnym usunięciu przerośniętych migdałków podniebiennych z plastyką podniebienia miękkiego (redukcja języczka i łuków podniebienno-językowych i podniebienno-gardłowych).
  • faryngoplastyka boczna – polega na usunięciu migdałków podniebiennych, częściowej resekcji mięśnia zwieracza gardła górnego z loży migdałków oraz zaszycia łuków podniebienno-gardłowych i podniebienno-językowych, z wytworzeniem szerokiej przestrzeni gardła bocznie i ku górze.
  • sfinkteroplastyka – polega na wykonaniu tonsillektomii, w dalszej kolejności przemieszczeniu ku górze i bocznie warstw powierzchownych m. podniebienno-gardłowego, co pozwala na zwiększenie przestrzeni gardła środkowego.
  • redukcja nasady języka – u pacjentów z przerostem nasady języka dokonuje się różnymi metodami chirurgicznymi (np. koblacja, laser, elektrokoagulacja) zmniejszenia objętości tkanek miękkich (tzw. midline glossectomy) w celu złagodzenia tendencji do zapadania się języka podczas snu.
  • podwieszenie nasady języka (tongue base suspension) – wykonywane z dostępu wewnątrzustnego (the Repose System) lub przeskórnego (the Encore System), polega na podciągnięciu tkanek nasady języka ku przodowi przy pomocy nici podtrzymujących, przebiegających w masie mięśni językowych, mocowanych śrubami do wewnętrznej powierzchni żuchwy. Technika ta, jest jak i poniższe zarezerwowana dla wybranych pacjentów z ciężkim OSAHS, u których dochodzi do zapadania się przestrzeni zajęzykowej lub gardła dolnego.
  • osteotomia żuchwowa z przesunięciem bródkowo-językowym (genioglossus advancement) – procedura wykonywana z dostępu wewnątrzustnego, zakłada przemieszczenie ku przodowi fragmentu kostnego żuchwy w rejonie bródki wraz z przyczepem przednim mięśnia bródkowo-językowego. Zwiększenie stałego napięcia mięśnia ma zapobiegać zapadaniu się języka podczas snu.
  • podwieszenie kości gnykowej (hyoid suspension) – procedura z dostępem przezskórnym, podczas której dokonuje się przesunięcia kości gnykowej ku dołowi w kierunku chrząstki tarczowatej i stałego zespolenia tych dwóch struktur.
  • przemieszczenie masywu kostnego żuchwy i szczęki (operacje dwuszczękowe, ortognatyczne, MMA) – uważane za najbardziej kompleksowe rozwiązanie, zarezerwowane dla pacjentów z nieprawidłowościami budowy twarzoczaszki, wykonywane w polskich warunkach przez specjalistów chirurgów szczękowo-twarzowych.

Alternatywne metody leczenia

Ponadto proponowane są alternatywne metody leczenia chorych z średnim lub ciężkim nasileniem OSAHS z udokumentowanym zapadaniem podniebienia i języka, u których nie uzyskano zadowalającego efektu terapeutycznego metodą CPAP. Jedną z takich metod jest wszczepienie neurostymulatora nerwu podjęzykowego (HGNS). Bodźce neuronalne pobudzają drogą nerwu podjęzykowego mięsień bródkowo-językowy, co powoduje wysunięcie języka i zwiększenie napięcia przedniej ściany gardła, zapobiegając zapadaniu się górnych dróg oddechowych we śnie. Stymulator wszczepiany jest podskórnie, a jego przewody sensoryczne umieszczane są zarówno na szyi jak i pod skórą klatki piersiowej, co umożliwia sterowanie urządzeniem w zależności od fazy oddechowej.

Wyżej wymienione operacje i zabiegi mają różną skuteczność w zależności od zaawansowania choroby jak i miejsca powstawania obturacji górnych dróg oddechowych.

Wraz z postępem technologicznym powiększają się możliwości diagnostyczne i udoskonaleniu podlegają techniki operacyjne stosowane u chorych chrapiących i cierpiących na zaburzenia oddychania podczas snu. Obecnie przyjmuje się, na podstawie doświadczeń wieloośrodkowych, że zastosowanie procedur chirurgicznych w OSAHS ma charakter pomocniczy, a leczenie powinno opierać się przede wszystkim na stosowaniu metod opartych na CPAP, uzupełnionych w każdym przypadku o wnikliwą i wielospecjalistyczną diagnostykę pacjenta.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst lek. Krzysztof Ślączka, dr n. med. Paweł Dobrzyński
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński