Zatorowość płucna – kolejne wyzwania

Zatorowość płucna to trzecia, po zawale serca i udarze mózgu, groźna choroba układu krążenia. Skrzepliny w jamach prawego serca są stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Trudno precyzyjnie oszacować częstość występowania zatorowości płucnej (ZP). Można przyjąć, że w krajach uprzemysłowionych roczna zachorowalność wynosi 0,5-1 na 1000 osób. Gwałtowna niedrożność tętnic płucnych spowodowana przez skrzepliny może prowadzić do nagłego zgonu lub zagrażającej życiu (choć potencjalnie odwracalnej) niewydolności prawej komory serca.

Istotne jest prawidłowe rozpoznanie ZP i wdrożenie odpowiedniego, skutecznego leczenia. Może to być jednak trudne z uwagi na niecharakterystyczne objawy choroby i związane z tym ryzyko pomyłki diagnostycznej. W ciężkich przypadkach celem początkowej terapii jest jak najszybsze przywrócenie przepływu przez niedrożne tętnice płucne. Zapobiegnie to kolejnym wczesnym zatorom, które mogą być przyczyną nagłego pogorszenia stanu pacjenta, a nawet zgonu.

Klasyfikacja zatorowości płucnej
Podstawę klasyfikacji zatorowości płucnej, zaproponowaną w 2008 roku przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, stanowi ocena stanu klinicznego pacjenta, a w dalszej kolejności dysfunkcji i uszkodzenia prawej komory. Od oceny stanu klinicznego pacjenta zależy wybór odpowiedniej terapii.

Grupę wysokiego ryzyka stanowią pacjenci we wstrząsie lub z hipotonią, która jest definiowana jako systemowe skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub jego spadek o przynajmniej 40 mmHg przez >15 min, jeżeli nie jest związana z nowymi zaburzeniami rytmu, hipowolemią lub sepsą. Wśród nich wczesna śmiertelność przekracza 15 proc. Chorzy wysokiego ryzyka powinni być leczeni w sali intensywnej terapii i wymagają szybkiego zastosowania leków trombolitycznych.

Drugą grupę, tzw. pośredniego ryzyka, stanowią pacjenci z zachowanym ciśnieniem systemowym, ale z biochemicznymi lub obrazowymi cechami przeciążenia lub uszkodzenia prawej komory serca. Przeciążenie prawej komory może być stwierdzone zarówno w badaniu echokardiograficznym, tomografii komputerowej, lub na podstawie podwyższonego stężenia peptydów natriuretycznych. Śmiertelność w grupie umiarkowanego ryzyka wynosi 3-15 proc. Zgodnie z wytycznymi pacjenci z tej grupy powinni być leczeni przeciwkrzepliwie heparynami.

Pozostali chorzy, tj. około połowa wszystkich osób z ostrą zatorowością płucną, stanowią grupę niskiego ryzyka. Mają oni prawidłowe ciśnienie tętnicze, bez cech dysfunkcji prawej komory lub uszkodzenia miokardium. Ryzyko wczesnego zgonu u tych osób jest mniejsze niż 1 proc.

Badanie PEITHO
Jednak pomimo coraz obszerniejszej i bardziej precyzyjnej wiedzy dotyczącej ostrej zatorowości płucnej wciąż pozostają obszary, gdzie trudno jest zaproponować postępowanie zgodne z medycyną opartą na faktach. Wydaje się, że niektórzy pacjenci z grupy pośredniego ryzyka mogą wymagać nie tylko leczenia przeciwkrzepliwego, ale także podania leków trombolitycznych. Od kilku lat toczy się wieloośrodkowe europejskie badanie PEITHO (Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis Study). Objęci nim są chorzy z grupy pośredniego ryzyka (normotensyjni), ale z przeciążeniem prawej komory w ocenie echokardiograficznej oraz z podwyższonym stężeniem troponin sercowych. Badani pacjenci są randomizowani do leczenia wyłącznie heparynami lub zastosowania nowoczesnego leku trombolitycznego – tenekteplazy. Do tej pory do badania włączono prawie 800 spośród planowanego 1000 chorych. Warto podkreślić, że w badaniu tym, które mam zaszczyt koordynować w Polsce, bardzo aktywnie uczestniczy pięć ośrodków: Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (prof. Bożena Sobkowicz, prof. Jacek Musiał), Klinika Kardiologii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii (prof. Marianna Janion), Klinika Kardiologii Łódzkiego Uniwersytetu Medycznego (prof. Jarosław Kasprzak), Oddział Kardiologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (prof. Jerzy Lewczuk), oraz Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Te badania zajmą jeszcze około rok, po tym czasie będziemy mogli bardziej wiarygodnie wypowiadać się na temat uzasadnienia do leczenia trombolitycznego tej grupy pacjentów.

Inne badania
Kierunkiem innych badań jest zidentyfikowanie chorych o bardzo dobrym rokowaniu. Warto podkreślić, że m.in. w piśmie „Lancet” w ostatnim okresie opublikowano wyniki randomizowanego szwajcarskiego badania, które wykazało możliwość bezpiecznego ambulatoryjnego leczenia zatorowości płucnej w wybranej grupie pacjentów. Są to młodzi chorzy z zatorowością płucną niskiego ryzyka, bez współistniejących schorzeń. Ponadto chorzy ci muszą współpracować z lekarzem, aby w warunkach ambulatoryjnych od samego początku terapii dobrze prowadzić leczenie przeciwkrzepliwe.

Bardzo ważna jest próba lepszego zrozumienia zagrożenia wynikającego z obecności skrzeplin w jamach prawego serca (RIHT – right heart mobile thrombi). Są one rozpoznawane u około 4 proc. osób z ostrą zatorowością płucną (OZP). Natomiast u chorych z OZP niestabilnych, obecność skrzeplin sięga nawet 20 proc. Obserwacje te przemawiają za tym, że cięższy przebieg choroby mogą wywoływać skrzepliny w prawej części serca. Jednak z powodu małej liczebności grup badanych jest to trudne do jednoznacznego określenia.

Jedną z pełniejszych prac dokumentujących obecność RIHT u zmarłych przedstawili badacze skandynawscy, którzy podsumowali ponad 23 tys. badań autopsyjnych, przeprowadzonych w Malmö w ciągu 12 lat. Stwierdzili oni obecność RIHT u 3,6 proc. ogółu zmarłych (z tego 86 proc. uwidoczniono w prawym przedsionku, 14 proc. w prawej komorze). Wśród osób z współwystępującą zatorowością płucną skrzepliny w jamach prawego serca rozpoznano u 6,5 proc.

Rodzaje skrzeplin
Europejska Grupa Robocza do spraw Echokardiografii przed ponad 20 laty zaproponowała podział skrzeplin, znajdowanych w jamach prawej części serca na różne typy, zależne od ich kształtu i ruchomości.

Skrzepliny podłużne, o wężowatym kształcie, z reguły o dużej ruchomości, stanowią około 60 proc. wszystkich skrzeplin. Pochodzą one najczęściej z układu żył głębokich kończyn dolnych. Stamtąd przemieszczają się z prądem krwi do płuc i przepływają przez serce. Rzadziej występujące skrzepliny powstają najpewniej in situ w obecności czynników inicjujących miejscowy proces wykrzepiania, np. elektrod układów stymulujących serce.

Wiadomo, że pozostawienie chorych z RIHT bez leczenia wiąże się z wysoką śmiertelnością. Według danych zebranych w rejestrze ICOPER śmiertelność 14-dniowa wynosiła 21 proc. u osób z rozpoznaną RIHT, przy 11 proc. śmiertelności u osób bez skrzeplin, a śmiertelność 3-miesięczna odpowiednio 29 proc. i 16 proc. Wydaje się, że ruchome skrzepliny wpływają na gorszy przebieg choroby. W przypadku ich stwierdzenia obserwuje się również znaczny wzrost śmiertelności (do 44 proc.). U osób ze stwierdzoną nieruchomą skrzepliną śmiertelność jest zbliżona do populacji ogólnej chorych z ZP (około 9 proc.).

Warto jednak pamiętać, że RIHT należy różnicować z innymi strukturami wewnątrzsercowymi, np: z siatką Chiariego, zastawką Eustachiusza, guzami wewnątrzsercowymi, zakażeniami bakteryjnymi, czy urządzeniami medycznymi. Wątpliwości dotyczące rozpoznania powinny być rozstrzygane przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej, która oprócz pomocy w różnicowaniu zmian może dostarczyć danych, co do stanu zastawek oraz obecności drożnego otworu owalnego (PFO). Istotnym elementem oceny skrzeplin jam prawego serca jest ich zależność w stosunku do PFO.

W sytuacji podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku może dojść do prawo-lewego przecieku krwi przez otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej i – co za tym idzie – do wklinowania skrzepliny w PFO. Istotnym zagrożeniem związanym z tą sytuacją jest możliwość wystąpienia zatoru skrzyżowanego i w jego konsekwencji udaru mózgu. Zwiększa to ryzyko zgonu w przebiegu ZP. Na razie jednak kliniczne znaczenie wyżej opisanej sytuacji, a także optymalny sposób leczenia wciąż nie są wystarczająco poznane. Nie wiadomo, czy stwierdzenie zatoru skrzyżowanego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w przebiegu OZP. Nie wiadomo też, czy powinno być traktowane jako element oceny klinicznej, pozwalający zakwalifikować osobę z rozpoznaną skrzepliną w prawym sercu do grupy pośredniego lub wysokiego ryzyka zgonu.

Sposoby leczenia
Dostępne dane pochodzące głównie z opisów pojedynczych przypadków lub analiz małych grup pacjentów, pozwalają jednak stwierdzić, że obecność RIHT wiąże się ze znacznie cięższym przebiegiem choroby oraz zwiększoną śmiertelnością w jej przebiegu. Znalazło to odzwierciedlenie w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia OZP opublikowanych w 2008 roku. Autorzy są zgodni, że uwidocznienie skrzeplin w jamach prawego serca powinno być rozpatrywane jako stan zagrożenia życia związany z wysokim ryzykiem nawrotu lub zgonu w przebiegu zatorowości płucnej. Jednocześnie autorzy wytycznych stwierdzają, że: „niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją, jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny”.

Do dzisiaj nie zostały ustalone zalecenia leczenia chorych ze stwierdzoną obecnością RIHT. Spośród trzech metod leczenia stosowanych u chorych z zatorowością płucną (leczenie przeciwkrzepliwe, trombolityczne oraz postępowanie chirurgiczne) najczęściej wybierano trombolizę, trochę rzadziej leczenie samą heparyną. Embolektomia chirurgiczna była stosowana sporadycznie, zwłaszcza w przypadkach obecności masywnych skrzeplin lub stwierdzenia drożnego otworu owalnego, szczególnie gdy uwidoczniano zaklinowaną w nim skrzeplinę. W sporadycznych przypadkach usuwano skrzepliny przezskórnie.

Europejski Rejestr Ruchomych Skrzeplin Prawego Serca
Aby spróbować rozstrzygnąć wątpliwości związane z obecnością skrzeplin w prawym sercu i móc zaproponować postępowanie oparte na zasadach EBM, prowadzony jest międzynarodowy projekt badawczy – Europejski Rejestr Ruchomych Skrzeplin Prawego Serca (RIght Heart Thrombi European Registry – RIHTER) koordynowany przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM prowadzoną przez prof. Piotra Pruszczyka.
Szczegóły na stronie: www.rihter.wum.edu.pl.