Zapalenie krtani i tchawicy

Krtanie noworodków i niemowląt różnią się od krtani nastolatków i osób dorosłych. Ze względu m.in. na różne warunki anatomiczne, skłonność do obrzęków tkanki podśluzowej, zwłaszcza w okolicy podgłośniowej, oraz skłonność do stanów kurczowych, zapalenia krtani i tchawicy częściej występują w wieku dziecięcym.

Krtań jest częścią górnych dróg oddechowych i pełni funkcje: fonacyjną, oddechową oraz obronną. Jako początkowy odcinek drogi oddechowej jest często eksponowana na czynniki szkodliwe znajdujące się w powietrzu, tj. wirusy, bakterie, alergeny. Zimne, suche i zanieczyszczone dymem tytoniowym powietrze upośledza ruch rzęsek błony śluzowej. Często przez ciągłość błony śluzowej pokrywającej krtań i tchawicę zakażenie przechodzi do niżej położonej tchawicy.

Z powodu niedojrzałości układu odpornościowego niemowlęta i małe dzieci są bardziej podatne na zakażenia układu oddechowego, zwłaszcza wirusowe.

Ostre zapalenie krtani i tchawicy

Może być ono poprzedzone infekcją nosa i gardła (katar, uczucie drapania, pochrząkiwanie i suchy kaszel, który może wystąpić w formie męczących ataków) i występować w każdym wieku, choć ten rodzaj zapalenia jest najbardziej charakterystyczny dla dzieci starszych i młodzieży szkolnej.

Zakażenie wirusami paragrypy, grypy, ECHO, RS i adenowirusami, oziębienie krtani czy nadużycie głosu sprzyjają pojawieniu się zmiany głosu, chrypki lub bezgłosu. Po kilku dniach chory zaczyna odkrztuszać wydzielinę, a objawy ustępują w ciągu tygodnia. U dzieci przed trzecim rokiem życia może wystąpić duszność wdechowa.
W leczeniu stosuje się przez trzy doby leki objawowe przeciwzapalne, przeciwgorączkowe, przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen), leki wykrztuśne (mukokinetyczne i mukolityczne), np. ambrosol i jego prekursory: bromheksynę i karboksymetylcysteinę. Ponadto należy zadbać o nawadnianie doustne według dobowego zapotrzebowania, nawilżanie powietrza (mokre ręczniki, nawilżanie ultradźwiękowe), utrzymywanie temperatury powietrza poniżej 20ºC (częste wietrzenie pomieszczenia) oraz należy chronić głos (ograniczenie dotyczy głośnego mówienia i szeptu).

Podgłośniowe zapalenie krtani (PZK)

Ze względu na zwężenie drogi oddechowej przez obrzęk, ten rodzaj zapalenia krtani może stanowić zagrożenie życia u małego dziecka. To nagła choroba występująca u niemowląt i małych dzieci w pierwszych czterech latach życia. Rzadko występuje u niemowląt i noworodków; być może wiąże się to z odpornością nabytą od matki.
Objawy kliniczne podgłośniowego zapalenia krtani, wywołane przez wirusy oddechowe, najczęściej pojawiają się nagle, przeważnie wśród oznak pełnego zdrowia, w nocy w kilka godzin po zaśnięciu. Występuje charakterystyczny suchy, szczekający kaszel, czysty głos, świst krtaniowy i duszność o typie wdechowym. Czasem objawy ustępują samoistnie po kilku, kilkunastu godzinach. Często występują objawy poprzedzające w postaci kataru, gorączki, bólu gardła, niepokoju, braku apetytu czy gorszego samopoczucia.
W ostrych i ciężkich przypadkach dziecko ma znacznie podwyższoną ciepłotę ciała, jest bardzo niespokojne i przestraszone, pojawia się zasinienie wokół ust i nosa. Utrudnionemu oddychaniu towarzyszy wówczas wzmożona praca mięśni oddechowych pomocniczych. Nasila się ruch skrzydełek nosa. W ciężkich postaciach PZK może dojść do niepokoju, sinicy, zblednięcia powłok skórnych, zamroczenia, bezdechu, utraty przytomności i niewydolności układu krążenia. Dzieci z lekkim, bezgorączkowym przebiegiem mogą być leczone w domu. Konieczne jest prawidłowe nawodnienie organizmu (pojenie) i nawilżenie powietrza. W razie braku poprawy, dziecko należy przewieźć do szpitala.

Leczenie PZK

W leczeniu podgłośniowego zapalenia krtani bardzo ważna jest właściwa podaż płynów. Dobowe zapotrzebowanie na płyny u dzieci poniżej 10 kg wynosi 100 ml/kg m.c., 10-19 kg – 50 ml/kg m.c., powyżej 20 kg – 20 ml/kg m.c. Zapotrzebowanie na płyny zwiększa się, jeśli dziecko gorączkuje.
Podstawowym lekiem jest deksametazon podany jednorazowo doustnie lub pozajelitowo w dawce 0,15-0,6 mg/kg m.c., w zależności od stopnia nasilenia duszności. Jednorazowo podaje się również lek obkurczający błonę śluzową – L-adrenalina 1:1000 – w dawce 5 ml w 0,9% NaCl w nebulizacji, a także leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Na przykład paracetamol doustnie (10‑15 mg/kg/dawkę – dzieci, 60 mg/kg/dobę – niemowlęta, 30-45 mg/kg/dobę – noworodki) lub doodbytniczo (20-30 mg/kg/dawkę) oraz ibuprofen doustnie (5-10 mg/kg/dawkę co 6-8 godzin).

Podaje się również leki rozrzedzające wydzielinę (zaleganie śluzu sprzyja zakażeniu bakteryjnemu), pobudzające ruch rzęsek i zwiększające miejscową odporność: ambroksol doustnie (1,2-4 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach), bromheksynę (poniżej 6. r.ż. 2 mg/dawkę, 3 razy na dobę, 6.-14. r.ż. 4 mg/dawkę, 3 razy na dobę, powyżej 14. r.ż. 4-8 mg, 3 razy na dobę), karbocysteinę (20-30 mg/kg/dobę w 3 dawkach). Leki przeciwhistaminowe mają uzasadnione działanie u dzieci z cechami atopii. Leki przeciwkaszlowe podaje się tylko wtedy, gdy kaszel jest suchy, męczący, uporczywy, utrudniający karmienie lub zaburzający sen.

Ostre zapalenie nagłośni

To najrzadsze zapalenie krtani wywołane przez Haemophilus influenzae typu b (Hib), rzadziej Streptococcus pneumoniae lub Streptococcus pyogenes. Choroba przebiega bardzo ciężko i wymaga leczenia szpitalnego, ze względu na ryzyko wystąpienia nagłej niedrożności dróg oddechowych. Najczęściej występuje u dzieci w wieku 2-10 lat (aż 82 proc. u dzieci w 3.-4. r.ż.). Choroba ma gwałtowny, szybki przebieg, rozwija się wciągu kilku godzin, prowadząc do zaburzeń oddychania.

Objawy pojawiają się nagle (bez prodromalnych objawów grypopodobnych) pod postacią silnych bólów i trudności przy połykaniu, z towarzyszącym bólem gardła, co uniemożliwia choremu przyjmowanie pokarmów i płynów, a także z szybko narastającą dusznością, bezgłosem oraz nasilającym się ogólnym osłabieniem.
Duszność wdechowo-wydechowa zmusza chorego do przyjęcia pozycji siedzącej i powoduje u niego nadmierny niepokój. Mogą występować: ślinotok i utrudnienia w połykaniu, które powodują zaleganie śliny w jamie ustnej, wilgotny świst krtaniowy z przewagą burczących i niskich tonów, zmieniony głos (tzw. barani głos), a w późniejszym okresie bezgłos. Często występuje podwyższona temperatura ciała o charakterze hektycznym.
Chory wymaga niezwłocznej intubacji przeznosowej i dożylnej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania (Cefotaksym i.v. 100-150 mg/kg/dobę, co 8 godzin lub Ceftriakson i.v. 50-100 mg/kg/dobę co 24 godz). W krajach, w których wprowadzono intensywne szczepienia przeciw Haemophilus influenzae typu b (Hib), uzyskano znaczne zmniejszenie częstości występowania bakteryjnego zapalenia nagłośni, na które szczególnie podatne są dzieci poniżej 5. roku życia.

autor:
Beata Zielnik-Jurkiewicz
docent doktor habilitowany nauk medycznych
ordynator Oddziału Otolaryngologicznego w Szpitalu Dziecięcym w Warszawie