Zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych

Taktyka postępowania będzie zróżnicowana, w zależności od tego, czy zakażenie dotyczy górnych, czy dolnych dróg oddechowych oraz czy jest ono ostre, czy przewlekłe. Wiele też zależy od wieku chorego i współistniejących chorób.

Zakażenie dolnych dróg oddechowych to ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc i bakteryjne zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Do górnych dróg oddechowych zaś należą: nos, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, nosogardło, gardło środkowe oraz jego krtaniowa część. Ważnymi strukturami górnych dróg oddechowych są ponadto migdałki podniebienne i migdałek gardłowy. Zakażenia górnych dróg oddechowych to głównie zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, zapalenie zatok, ucha środkowego, nagłośni, krtani.

Przyczyny
W zakażeniach ostrych, w których niezbędne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, nie ma ani czasu, ani możliwości wykrycia czynnika etiologicznego. Zastosowana metoda leczenia musi więc polegać na analizie objawów i najczęstszych przyczyn tego typu zakażeń. Decyzja o rodzaju leczenia to przede wszystkim odpowiedź na pytanie, czy zastosować antybiotyki, czy też nie, a jeśli tak, to jakie – co potocznie jest nazywane antybiotykoterapią empiryczną.

Zakażenia mogą być wirusowe, bakteryjne typowe i atypowe, oraz grzybicze. Z klinicznego punktu widzenia, zakażenia wirusowe (gorączka, zmiany w górnych drogach oddechowych, uczucie rozbicia) wykazują typową symptomatologię.

Pierwszą grupę zakażeń bakteryjnych charakteryzuje wzrost produkowanej wydzieliny (oskrzela, jamy oboczne nosa) i jej ropny charakter. Dotyczy to głównie zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i innych typowych zakażeń.

Druga grupa to coraz bardziej rozpowszechnione zakażenia atypowe (Mycoplasma i Chlamydia pnumoniae), których objawami jest niewielka gorączka, osłabienie i charakterystyczny suchy kaszel.

Poszukiwanie czynnika etiologicznego na podstawie rutynowego badania plwociny mija się z celem. Jedynie sposoby specjalne, jak pobranie wydzieliny oskrzeli metodą bronchoskopową (metoda Wimberleya – cewnik osłonowy), nakłucia tchawicy lub trawienia trypsyną wydzieliny oskrzeli, mogą dać miarodajny wynik. Są to metody agresywne, praktycznie rzadko stosowane. Metody serologiczne polegają na poszukiwaniu swoistych przeciwciał IgM (zakażenie czynne) i IgG (zakażenie przebyte), mogą mieć znaczenie przy wykryciu zakażeń atypowych. Wykrywanie antygenów bakteryjnych w moczu ma z kolei znaczenie dla wykrycia zakażeń typowych (S. pneumoniae) i atypowych (Legionella pneumophila). Mało popularna jest prosta metoda doraźnego badania plwociny z barwieniem metodą Grama, ale na jej podstawie można już na wstępie określić, czy zakażona plwocina zawiera florę Gram-dodatnią czy Gram-ujemną, co ułatwia wstępne zastosowanie właściwych antybiotyków. Zwykłe metody wykrywania czynnika etiologicznego umożliwiają uzyskanie odpowiedzi w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu.

Rozpoznanie
Zakażenia wirusowe u dzieci występują bardzo często. Dzieci poniżej 5. roku życia chorują trzykrotnie częściej niż starsze. Według British Thoracic Society, dla bakteryjnych zakażeń układu oddechowego charakterystyczna jest wysoka gorączka, ropna plwocina i radioaktywne cechy nacieków zapalnych płuc. W zakażeniach wirusowych charakterystyczny jest świszczący oddech (bronchiolitis), stany podgorączkowe, radiologiczne cechy rozdęcia płuc, płytki niedodmy lub niedodma płata. W atypowych zapaleniach płuc, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, mogą zaistnieć wszystkie wymienione cechy, ale w mniejszym nasileniu. Charakterystyczną cechą jest suchy, męczący kaszel.

U osób dorosłych zakażenia wirusowe mają typową symptomatologię, a objawy często lokalizują się w obszarze górnych dróg oddechowych. Dla typowych zakażeń dolnych dróg oddechowych charakterystyczny jest „mokry” kaszel i wykrztuszanie ropnej plwociny. Zakażenia atypowe są częste, ich charakterystycznym objawem jest suchy, męczący kaszel, który może utrzymywać się jeszcze przez wiele tygodni po ustąpieniu objawów zakażenia. Jego przyczyną jest uszkodzenie przez czynniki patogenne śluzówki oskrzeli z długim okresem trwania procesów regeneracyjnych. W atypowych zakażeniach może dojść do śródmiąższowego, osłuchowo bezobjawowego, zapalenia płuc, dlatego też wskazane jest wykonywanie zdjęć radiologicznych klatki piersiowej.

Leczenie
Istnieje specyfika leczenia zakażeń układu oddechowego u dzieci i dorosłych, stąd też osobne zalecenia dla dzieci (British Thoracic Society, 2002) i dorosłych (European Respiratory Society, 2005).
• Objawowe, bez antybiotyków
Gorączka, bóle gardła, rozbicie, suchy kaszel – zakażenie wirusowe.
• Przeciwwirusowe
Tylko w okresie epidemii grypy u osób z grupy wysokiego ryzyka (ciężkie POChP, niewydolność krążenia, cukrzyca).
• Antybiotykoterapia (7-10 dni)
Ostre zapalenie lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia jam obocznych nosa zawsze wymaga leczenia antybiotykami. W przypadku zapalenia oskrzeli leczenie antybiotykami jest usprawiedliwione, jeśli w ostrym zapaleniu stwierdza się ropną plwocinę. W POChP antybiotykoterapia jest wskazana przy następujących objawach: gorączka, zwiększona ilość plwociny i jej ropny charakter. Zaostrzenie ciężkiego POChP wymaga leczenia antybiotykami nawet wtedy, kiedy nie stwierdza się trzech wymienionych wyżej objawów.

Wybór antybiotyku zależy od tego, jakie są kliniczne objawy zakażenia (typowe bądź atypowe) i czy zakażenie dotyczy osoby zdrowej, czy też z uprzednio istniejącymi chorobami układu oddechowego. Stosując antybiotyk, należy cierpliwie poczekać 3 dni, a w przypadku braku efektu zmienić go na inny, pamiętając, że ten nowy powinien należeć do innej grupy.

Zwykle antybiotyki przyjmuje się 7-10 dni, a w ciężkich przypadkach POChP – 14 dni. W przypadkach atypowych zakażeń okres leczenia powinien być podobny, a przedłużony kaszel nie jest uzasadnieniem dla przedłużenia terapii. Następują bowiem wtedy wtórne procesy regeneracyjne; w niektórych przypadkach można je skrócić przez zastosowanie sterydów wziewnych.

Zakażenia dróg oddechowych będą problemem narastającym ze względu na zanieczyszczenie środowiska zewnętrznego, co powoduje zmniejszenie odporności, oraz wewnętrznego, spowodowane np. klimatyzacją. Może ona pobudzać zakażenia dróg oddechowych (zespół chorego budynku – sick building syndrome).

Stosowane leki
Aminopenicyliny i cefalosporyny. Ostre i przewlekłe zapalenie jam obocznych nosa, ewentualna modyfikacja po wyniku posiewu płynu z nakłucia zatok.

POChP: cefalosporyny lub aminopenicyliny z kwasem klawulanowym. W POChP najczęściej stwierdza się zakażenie H. influenazae i S. pneumoniae, które zwykle są wrażliwe na tą grupę antybiotyków.

Makrolidy (azytrymycyna, klarytromycyna i inne). W każdym przypadku podejrzenia zakażenia florą atypową (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, L. pneumophila). Wstępne kryterium uzasadniające ten rodzaj antybiotyku to męczący, uporczywy suchy kaszel. W POChP czynnikiem etiologicznym zapalenia jest H. influenzae i S. pneumoniae, na które makrolidy działają słabiej niż aminopenicyliny i cefalosporyny, tak więc wkraczanie w tych przypadkach z makrolidami nie jest uzasadnione.

Chinolony. Wymienione uprzednio grupy antybiotyków nie działają na pałeczki ropy błękitnej (P. aeruginosa), które obok H. influenzae dominują w rozstrzeniach oskrzeli i mukowiscydozie. Dlatego chinolony (o ile nie ma miarodajnego rozpoznania etiologicznego) powinny być w takich sytuacjach lekami z wyboru – zakażenie przez pałeczkę ropy błękitnej jest w tych przypadkach pewne lub bardzo prawdopodobne.

Tetracykliny. Ta grupa antybiotyków jest dosyć uniwersalna, ponieważ działa na zakażenia zarówno typowe, jak i atypowe. Jest to, poza penicyliną i chloramfemikolem, najstarsza grupa antybiotyków, która wytworzyła znaczny stopień odporności i w związku z tym jest stosowana coraz rzadziej.

Metronidazol, klindamycyna. Antybiotyki tego typu mogą uzupełniać leczenie innym antybiotykiem, przy podejrzeniu zachłystowego zapalenia płuc.
Kotrimolsazol. Jest bez znaczenia w leczeniu zakażeń dróg oddechowych.

Acetylocysteina. Wśród licznych preparatów wskazywanych jako wykrztuśne lub mukolityczne, ostatecznie uznano, że liczy się tylko acetylocysteina (pochodna cysteiny), która dodatkowo wykazuje działanie przeciwzapalne (redukuje działanie wolnych rodników tlenowych). Działanie to jest udowodnione w zaostrzeniu lub ostrym zapaleniu oskrzeli. W POChP nie udowodniono korzystnego działania tego typu leków.

Erdosteina. Wykazuje podobne działanie jak acetylocysteina, czyli również zmniejsza lepkość śluzu w drogach oddechowych. Stosuje się ją w leczeniu ostrych i przewlekłych chorób górnych dróg oddechowych, oskrzeli, płuc – przebiegających z nieprawidłowym wydzielaniem i transportem wydzieliny śluzowej. Zapobiegawczo – także w leczeniu sezonowych zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli.