Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

Anafilaksja może zagrażać życiu. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze podanie choremu adrenaliny. Osobom szczególnie zagrożonym ze względu na przebyte reakcje uczuleniowe polecane są ampułkostrzykawki z adrenaliną do samodzielnego użycia.

Wstrząs anafilaktyczny to najcięższa postać kliniczna anafilaksji stanowiąca zagrożenie dla życia. Natomiast anafilaksja to nagła ciężka zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości na powtórny kontakt z czynnikiem, który uprzednio był dobrze tolerowany przez organizm. Reakcja ta jest związana z uwalnianiem mediatorów z komórek tucznych, bazofilów i napływających komórek zapalnych. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane po zetknięciu się z czynnikiem w dawce dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby. Definicja nadwrażliwości nie podkreśla konieczności immunologicznego podłoża anafilaksji.

Objawy

Anafilaksja występuje znacznie częściej niż jest rozpoznawana i przebiega pod postacią różnie nasilonych objawów ze strony jednego lub kilku narządów. Reakcje anafilaktyczne najczęściej manifestują się zmianami w skórze, tkance podskórnej i błonie śluzowej, natomiast rzadziej w układzie krążenia, oddechowym, pokarmowym i reakcją ogólnoustrojową ze wstrząsem anafilaktycznym. Po kontakcie z uczulającym alergenem należy podejrzewać możliwość zagrożenia życia, nawet gdy objawy bezpośrednio po narażeniu są łagodne. Rozległość objawów zależy od liczby zajętych narządów i decyduje o ciężkości stanu chorego.

Przebieg reakcji anafilaktycznej

Wyróżniamy cztery stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej: I° – świąd, pokrzywka, niepokój, nudności; II° – obrzęk naczynioruchowy, chrypka, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zawroty głowy; III° – duszność, świst oddechowy, zaburzenia mowy i połykania, lęk, zamroczenie; IV° –spadek ciśnienia tętniczego, utrata świadomości, bezwiedne oddanie stolca i moczu, sinica skóry. O zaliczeniu do kolejnego stopnia ciężkości decyduje obecność co najmniej jednego objawu stopnia poprzedniego i dwóch stopnia następnego. Trudno przewidzieć przebieg reakcji anafilaktycznej, dlatego należy liczyć się z wystąpieniem wstrząsu anafilaktycznego. Anafilaksja pojawia się nagle, a jej nasilenie następuje po około 5-30 minutach, rzadko po 8-16 godzinach.

Czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka wystąpienia anafilaksji należy wymienić: anafilaksję w wywiadzie, atopię, niedobory IgA, leczenie ß-blokerami, przerywane, powtarzane leczenie parenteralne, stosowanie leków (antybiotyki, NLPZ), przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych, bierne uodpornianie, stosowanie surowic, badania z kontrastem, zabiegi z lateksem, immunoterapię alergenową, diagnostykę alergologiczną in vivo, pokarmy i użądlenia owadów.

Czynniki będące bezpośrednią i pośrednią przyczyną wystąpienia reakcji anafilaktycznej u osób nadwrażliwych to: białko obce gatunkowo, pokarmy, jady owadów żądlących, leki i proste związki chemiczne oraz preparaty diagnostyczne, lateks, toksyny, jady, błona dializatora, składniki pokarmów, środki konserwujące, kompleksy immunologiczne, przeciwciała cytotoksyczne, wysiłek fizyczny, oziębienie. U około 30 proc. osób, mimo szczegółowej diagnostyki, czynnik wywołujący anafilaksję pozostaje nieznany.Mamy wówczas do czynienia z anafilaksją idiopatyczną.

Pomoc choremu

Postępowanie we wstrząsie anafilaktycznym nie zależy od przyczyny wywołującej go. Szybka farmakoterapia, drożność dróg oddechowych (intubacja i wentylacja) oraz wydolność krążenia (dostęp do żyły) są najistotniejszymi etapami leczenia. Lekiem z wyboru jest adrenalina (epinephrine; amp. 1 ml, roztwór 1:1000 = 1 mg) – najbardziej skuteczny lek o działaniu sympatykomimetycznym. Pobudza ona receptory:
• α-adrenergiczne – przywracając prawidłowe napięcie naczyń, podnosi ciśnienie tętnicze krwi i poprawia stan krążenia, zmniejszając jednocześnie przekrwienie i obrzęk,
• ß-adrenergiczne – dodatni efekt izotropowy dający poprawę kurczliwości mięśnia sercowego, przyspieszenie jego czynności, rozszerzenie oskrzeli.

Powodując wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP, lek hamuje degranulację komórek tucznych i bazofilów oraz uwalnianie mediatorów. Po podaniu adrenaliny dochodzi do obkurczenia naczyń i zmniejszenia obrzęku oraz rozszerzenia oskrzeli i górnych dróg oddechowych.

Sposób podania adrenaliny

Podanie domięśniowe jest znacznie skuteczniejsze zarówno u dzieci, jak i u dorosłych (szybciej osiąga się maksymalne stężenia). Dorosłym adrenalinę podaje się w dawce 0,3-0,5 mg i.m., natomiast dzieciom w dawce 0,01 mg/kg masy co 10-20 minut w zależności od stanu chorego. Adrenalina podana domięśniowo szybko się wchłania i jest szybko rozkładana.

W ciężkich postaciach wstrząsu można podawać adrenalinę dożylnie, ale w rozcieńczeniu 1:10000. Podawanie adrenaliny, zwłaszcza dożylne, wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Bezpieczniejsze jest rozcieńczenie 1:100000 i podanie w ciągłym wlewie i.v. z szybkością 1-10 µg/min.

Osobom niereagującym na adrenalinę lub stosującym leki blokujące receptor ß-adrenergiczny podaje się parenteralnie glukagon, który stymuluje wydzielanie katecholamin endogennych (0,5 mg u dzieci do 20 kg, 1 mg u starszych dzieci i dorosłych; można podać powtórnie po 30-60 min). Dla osób szczególnie zagrożonych ze względu na przebyte reakcje uczuleniowe produkowane są ampułkostrzykawki z adrenaliną w mniejszej dawce, zwykle 300 µg, a dla dzieci 150 µg do samodzielnego wstrzykiwania leku w udo natychmiast po rozpoznaniu ciężkich objawów (Anapen, Anapen Junior, Fastjekt, Injectio Adrenalini). Niekiedy w celu utrzymania ciśnienia tętniczego konieczne jest podanie dopaminy we wlewie kroplowym (400 mg/500 ml). Równocześnie z adrenaliną należy podać domięśniowo (lub dożylnie) lek przeciwhistaminowy blokujący receptory H1 dla histaminy, zmniejszając jej działanie biologiczne, tj. klemastin (ampułka 2 mg/2 ml) lub fenazolinę (ampułka
0,1 mg/2 ml). W postępowaniu powstrząsowym przez minimum 48 godzin monitoruje się objawy, aby ocenić ewentualne nawroty anafilaksji oraz powikłania wstrząsu. Glikokortykosteroidy systemowe (dożylne) nie mają znaczenia we wczesnej fazie wstrząsu, a ich celem jest zabezpieczenie przed jego późną fazą lub nawrotem.

Piśmiennictwo u autorki.

autor:
Beata Zielnik-Jurkiewicz
docent doktor habilitowany nauk medycznych
ordynator Oddziału Otolaryngologicznego w Szpitalu Dziecięcym w Warszawie