Wrodzona niedoczynność tarczycy u noworodków

Najczęściej diagnozowaną endokrynopatią na świecie jest wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT). Wczesne rozpoznanie WNT, jeszcze przed fazą objawową, jest niezmiernie istotne w celu szybkiego wdrożenia procesu terapeutycznego i wyeliminowania przyszłych skutków choroby.

Częstość występowania hipotyreozy jest różna. Zróżnicowanie to może mieć charakter geograficzny lub rasowy. Średnia częstotliwość występowania tego zespołu na świecie wynosi 1 przypadek na 3000-4500 urodzeń, w Polsce – 1 przypadek na 4000 urodzeń.

Nieprawidłowości rozwojowe są, według różnych danych, odpowiedzialne za powstanie 75-93 proc. wszystkich przypadków WNT. Geneza tych zaburzeń sięga okresu embrionalnego. Ich skutkiem może być niewykształcenie się tarczycy jako całego narządu (agnezja), jej niedorozwój (hipoplazja) bądź niewłaściwe położenie gruczołu pod względem anatomicznym (ektopia).

Badanie stężenia hormonów

Wrodzona niedoczynność tarczycy, obok mukowiscydozy i fenyloketonurii, należy do zaburzeń, w kierunku których prowadzona jest diagnostyka skriningowa noworodków (w Polsce badania w kierunku hipotyreozy stały się obowiązkowe i powszechne od 1994 r.). Wszystkie noworodki pomiędzy trzecią a piątą dobą życia poddawane są obecnie obowiązkowym badaniom przesiewowym.

Oznaczanie poziomu TSH jest wykonywane przy pomocy testu bibułowego z suchej kropli krwi włośniczkowej dziecka. Niejednokrotnie, zaraz po narodzinach, do badania używa się krwi pępowinowej. Potwierdzenie diagnozy w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy następuje w drugim lub trzecim tygodniu życia. Hipotyreozę rozpoznaje się, gdy stężenia wolnych hormonów tarczycy – fT3 i fT4 – są obniżone, natomiast stężenie tyreotropiny (TSH) znajduje się powyżej zakresu wartości prawidłowych dla wieku.

W pierwszej fazie modelowego badania skriningowego wartością warunkującą właściwą diagnozę jest stężenie TSH. Jeżeli wynosi poniżej 15mU/L, przyjmuje się, że badane dziecko jest w pełni zdrowe i w tym konkretnym przypadku dalsze działania diagnostyczne zostają wstrzymane. Jeżeli stężenie TSH jest wyższe niż 15mU/L, bardzo ważne jest dokładne określenie faktycznego stężenia TSH. Jeśli przekracza ono 35mU/L w badaniu materiału z pierwszego pobrania, uruchamia się procedurę wezwania danego noworodka wraz z rodzicami do poradni endokrynologicznej w celu dalszej diagnostyki.

W przypadku stężenia TSH w przedziale 15-35mU/L konieczne jest ponowne pobranie próbki krwi z pięty dziecka na oddzielną bibułkę. Jeżeli stężenie TSH w nowej próbce będzie niższe niż 15mU/L, wówczas ostatecznie wyklucza się możliwość wystąpienia u dziecka hipotyreozy. W przeciwnym wypadku pacjent wraz z rodzicami zgłasza się do poradni w celu kontynuowania procesu diagnostycznego.

Po zdiagnozowaniu wrodzonej hipotyreozy bada się również wiek szkieletowy noworodka, np. przy użyciu radiogramu stawu kolanowego. Dostarcza to informacji o czasie trwania niedoczynności tarczycy w okresie płodowym. Poziom fT4 oraz ocena radiogramu pozwolą określić prawdopodobieństwo wystąpienia u dziecka niedorozwoju umysłowego.

Pacjent pod opieką poradni

Drugi etap modelowego skriningu noworodków w kierunku WNT zakłada zgłoszenie się dziecka i jego prawnych opiekunów do poradni endokrynologicznej. W pierwszej kolejności noworodek jest badany przez lekarza, po czym ponownie wykonuje się pomiar stężenia hormonów TSH i fT4. Wyniki badań hormonalnych mogą potwierdzić rozpoznanie trzech jednostek chorobowych.

Jeśli poziom TSH i fT4 jest w normie, stwierdza się występowanie hipertyreotropinemii przejściowej. W tym przypadku nie rozpoczyna się terapii, gdyż gruczoł tarczowy funkcjonuje prawidłowo. Wskazana jest natomiast kontrola pacjenta przez określoną poradnię przynajmniej do okresu dojrzewania. W tym czasie powinno się systematycznie kontrolować poziom hormonów tarczycy, jak też i określonych przeciwciał.

Jeśli podwyższony jest poziom TSH przy prawidłowym poziomie fT4, rozpoznaje się subkliniczną postać niedoczynności tarczycy. Jest to jednostka chorobowa niedająca widocznych symptomów, charakterystycznych dla hipotyreozy. Głównymi przyczynami subklinicznej niedoczynności tarczycy mogą być różne zaburzenia własnego układu odpornościowego skierowane przeciwko tarczycy oraz działania terapeutyczne, takie jak podawanie J123 czy też zabiegi chirurgiczne.

Odpowiednio szybkie i prawidłowe rozpoznanie zaburzenia jest niezmiernie ważne, gdyż subkliniczna postać hipotyreozy może być podstawą do rozwoju pełnoobjawowej postaci choroby. Leczenie w tym przypadku jest uzależnione od konkretnego pacjenta. Wdrożenie terapii (najczęściej L-tyroksyną) musi być poprzedzone oceną stanu chorego przez lekarza i odpowiednio przeprowadzonym badaniem fizykalnym gruczołu tarczowego.

Jeśli poziom TSH u noworodka jest zbyt wysoki, zaś stężenie fT4 zbyt niskie w stosunku do ustalonych norm, rozpoznaje się trwałą hipotyreozę. Dziecko z takimi wynikami automatycznie zostaje objęte odpowiednim programem terapeutycznym i jest pod stałą kontrolą endokrynologa. Do drugiego roku życia podlega kontroli co trzy miesiące. Później, aż do osiągnięcia pełnoletniości, pacjent musi zgłaszać się do poradni co pół roku. Podczas wizyt kontrolnych lekarz przeprowadza wywiad kliniczny, zleca badania hormonów i przeciwciał związanych z tarczycą.

Raz do roku zalecane jest przeprowadzenie badania rentgenodiagnostycznego, które może być podstawą do oceny stopnia zmian w układzie kostnym. Bardzo ważne jest także przeprowadzanie różnych testów, które pozwalają ocenić poziom psychicznego rozwoju pacjenta. Przeprowadza się je najczęściej w trzecim oraz szóstym roku jego życia. Badanie opiera się głównie na ustaleniu IQ.

Aby uniknąć groźnych skutków chorobowych w późniejszym okresie, chorego należy w pierwszych latach życia otoczyć również opieką neurologa, okulisty i laryngologa.

Badania genetyczne i prenatalne

Czasami wykonuje się również badania genetyczne mające na celu wykrycie mutacji różnych genów, które prowadzą do rozwoju wrodzonej niedoczynności tarczycy. Ich wykonywanie nie mieści się obecnie w rutynowej diagnostyce tej choroby. Jeśliby tak było, zdobyta na ich podstawie wiedza na temat patogenezy wrodzonej niedoczynności tarczycy mogłaby przyczynić się do znacznego obniżenia zachorowalności w populacji.

W ciężkiej postaci hipotyreozy niedobór jodotyronin pojawia się już w początkowym okresie rozwoju zarodka, co prowadzi do nieodwracalnego upośledzenia jego układu nerwowego. Aby zapobiec rozwojowi choroby, należy ją rozpoznać już w okresie prenatalnym i natychmiast wprowadzić odpowiednie leczenie. Obecnie znane są badania prenatalne w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy. Wymagają one pobrania płynu owodniowego, w którym oznaczane jest stężenie rT3 (odwrotnej trijodotyroniny, izomeru o znikomej aktywności biologicznej). Jednakże, ze względu na konieczność pobrania płynu owodniowego, jest to metoda inwazyjna i dlatego nie wykorzystuje się jej w przesiewowej diagnostyce wrodzonej niedoczynności tarczycy.

Skutki niewdrożenia w odpowiednim czasie odpowiedniego schematu postępowania diagnostycznego mogą w przypadku hipotyreozy rzutować na przyszłe życie chorego. Dzięki zastosowaniu we współczesnej praktyce lekarskiej kompletnego schematu diagnostyczno-leczniczego tylko w nielicznych przypadkach obserwuje się pełen profil objawów późnej postaci wrodzonej niedoczynności tarczycy.

Charakterystyczne objawy późnej hipotyreozy