Back to top

W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia

wielgos

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony „Klub 35” – elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować „Akademia Młodego Specjalisty” – dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego – jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat – w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca – zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze – gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja „Rak’n’roll”, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc „wejść” części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś – zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną – w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby – jeżeli jest publicznym szpitalem – realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie – mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne – natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz