W diabetologii chcielibyśmy stosować leki najnowocześniejsze

Dlaczego w Polsce jest tak wiele powikłań cukrzycy? Kiedy nowoczesne terapie będą dostępne dla pacjentów? Odpowiedzi na te pytania szukali eksperci uczestniczący w drugiej debacie na temat cukrzycy zorganizowanej przez „Świat Lekarza”.

Z rankingu Euro Consumer Diabetes Index wynika, że pod względem opieki diabetologicznej i leczenia cukrzycy Polska jest
na jednym z ostatnich miejsc spośród krajów UE, bo na 25. Zwrócono tam uwagę m.in. na dużą ilość powikłań (głównie stopy cukrzycowej). Czy leczenie w Polsce aż tak bardzo odbiega od europejskiego poziomu?

Prof. Edward Franek: Mamy bardzo dobre zalecenia i standardy leczenia cukrzycy. Codzienna praktyka też nie wygląda najgorzej, choć na pewno wiele rzeczy warto poprawić. Cała Europa ma jednak kłopoty z cukrzycą: zarówno epidemiologiczne (liczba chorych wciąż wzrasta), jak i z jej leczeniem oraz powikłaniami.

Jeśli chodzi o powikłania, to można powiedzieć, że ich liczba w Polsce jest porównywalna do liczby w innych krajach Europy, znajdujących się na tym samym poziomie rozwoju ekonomicznego, co my. Trudno porównywać się do Francji czy Danii, gdzie na leczenie przeznacza się znacznie więcej pieniędzy.

Z danych wynika, że w Polsce co roku dochodzi do 15 tys. amputacji z powodu stopy cukrzycowej. To europejski standard?

Prof. Edward Franek: Stopa cukrzycowa jest takim powikłaniem, które wyjątkowo trudno leczyć. Brzydko wygląda, brzydko pachnie… Wymaga drobiazgowej troskliwości i często trudno znaleźć osoby, które dobrze się tym zajmą. W Polsce ośrodki zajmujące się kompleksowym leczeniem stopy cukrzycowej można policzyć na palcach obu rąk. To zdecydowanie za mało. Problemem jest też to, że wyceny przez NFZ procedur leczenia stopy cukrzycowej są takie, że szpitalom leczenie się nie opłaca. Tymczasem chorzy wymagają często wielotygodniowej kuracji, która jest bardzo kosztowna. Procedura amputacji wymaga natomiast dość krótkiej hospitalizacji, jest stosunkowo tania i o wiele bardziej opłacalna. Ja na szczęście nie obserwuję w swoim szpitalu, żeby ktoś kierował chorego na amputację, bo to się bardziej opłaca. Ale system prowadzi w tym kierunku.

Red. Paweł Kruś: Panie Profesorze, jeszcze w 2005 roku mówiło się o 5 tys. amputacji rocznie. Jaki jest powód takiego wzrostu?

Prof. Edward Franek: Nie wiem, jaki jest powód. Liczba chorych na cukrzycę w Polsce niewątpliwie wzrasta, liczba powikłań też, ale nie w aż tak dramatyczny sposób. Nie sądzę, żeby liczba amputacji mogła wzrosnąć o 200 proc. w ciągu kilku lat. Ale niezależnie od takiego czy innego wzrostu, moim zdaniem, musi poprawić się cała opieka nad chorym ze stopą cukrzycową. Nie można dopuszczać do takich stanów, by pojawiła się martwica i konieczna była amputacja…

Dr Waldemar Wierzba: Mówimy o niedoszacowaniu procedur leczenia ambulatoryjnego i amputacji. Tymczasem szczególnie niedoszacowane są same procedury leczenia. Szpitalom ani klinikom leczenie diabetyków po prostu się nie opłaca…

To czy w takim razie pacjenci w Polsce mają dostęp do nowoczesnych terapii cukrzycy?

Prof. Edward Franek: Mamy taki dochód narodowy, jaki mamy, i takie leczenie, na jakie nas stać, chociaż myślę, że wiele pieniędzy w Polsce można by lepiej zużytkować. Oczywiście, każdy lekarz chciałby mieć możliwość stosowania wszystkich terapii, także tych nowoczesnych. Tradycyjne leki, które stosujemy w cukrzycy, są bardzo dobre i wielu chorym pomagają. Jednak chcielibyśmy mieć także możliwość stosowania tych leków, które są uznawane za najbardziej nowoczesne. W Polsce są one dostępne, ale nie są refundowane. Na pewno nie jest dobrze, jeśli lekarz nie ma możliwości podjęcia terapii lekiem, o którym wie, że mógłby pacjentowi pomóc. To znaczy: musi mu powiedzieć, że lek jest, ale kosztuje 200 czy 500 zł miesięcznie, i zapytać, czy pacjenta na to stać. Niestety w 95 proc. odpowiedź brzmi: nie.

Ten problem będzie się pogłębiał, ponieważ częstość występowania cukrzycy wzrasta, pojawia się coraz więcej nowych leków, coraz lepszych. Niewątpliwie Polska prezentuje bardzo konserwatywne stanowisko, jeśli chodzi o refundację – od wielu lat nie są do niej dopuszczane nowe leki. A nawet w krajach byłego bloku wschodniego znajdują się pieniądze na nowe leki dla tych pacjentów, dla których są one najbardziej potrzebne.

Dr Maciej Niewada: Przykre jest to, że w Polsce w ciągu ostatnich 8 lat żaden nowy lek na cukrzycę nie pojawił się na liście leków refundowanych. W tym czasie do praktyki klinicznej weszło wiele innowacyjnych preparatów insuliny i tzw. leki inkretynowe.

Czy to prawda, że leki inkretynowe to pierwszy przełom w leczeniu cukrzycy od czasu wynalezienia insuliny?

Prof. Edward Franek: Preparaty inkretynowe mają dwa niezwykłe atuty, które zdecydowanie wyróżniają je spośród innych leków stosowanych w cukrzycy. Pierwszy – dotyczy zwłaszcza leków inkretynowych podawanych podskórnie – to spadek wagi u leczonych pacjentów, co jest bardzo ważne w terapii cukrzycy. Zresztą, te leki nawet zaczynają już być testowane jako leki na otyłość.

Opowiem anegdotę: ostatnio jeden z pacjentów, który przyjmował je przez kilka miesięcy, został skierowany przez lekarza na badania, celem diagnostyki… spadku masy ciała! Ten spadek był tak duży i tak szybki, że lekarz podejrzewał, że może być jakaś inna przyczyna niż przyjmowanie leków.

Druga bardzo ważna cecha leków inkretynowych: pacjenci, którzy je stosują, mają mniej epizodów hipoglikemii. A są one bardzo poważnym problemem klinicznym w terapii cukrzycy.

Nowe leki są drogie – tak odmowę ich refundacji tłumaczyło Ministerstwo Zdrowia. Ale z drugiej strony ich stosowanie może zmniejszyć liczbę powikłań, których leczenie jest jeszcze droższe. Można jakoś policzyć, czy nowe terapie są opłacalne? Na takie analizy zwraca się uwagę przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych…

Dr Maciej Niewada: Czy te leki są w stanie wygenerować oszczędności, które przewyższą koszty zastosowania terapii – tego nie wiemy. Wiadomo jednak, że leczenie powikłań kosztuje. I wiadomo, że stosowanie nowych leków może przynieść oszczędności, np. dzięki mniejszemu zużyciu pasków do glukometrów. Jednak przecież w terapii nie chodzi tylko o to, by nowy lek wygenerował oszczędności, ale przede wszystkim, by przyniósł poprawę kliniczną. I taką poprawę nowe leki powodują. Zresztą warto zauważyć, że są one refundowane także w takich krajach, jak Czechy czy Rumunia – oczywiście nie dla wszystkich pacjentów chorych na cukrzycę, a tylko dla tych, którzy z terapii nimi mogą osiągnąć największe korzyści.

Problem polega na tym, że nie wiemy, jaki byłby koszt refundacji tych leków dla płatnika, czyli NFZ. Wiele zależy od tego, u jakiej grupy pacjentów byłyby stosowane. Są duże rozbieżności: niektóre analizy mówią o kilkuset tysiącach złotych rocznie, inne o kilkuset milionach. Niektórzy producenci mocno zawęzili grupę pacjentów, u których te leki byłyby stosowane. Wiadomo, że największe korzyści przynosi ich stosowanie u osób, które już przyjmują dwa doustne leki przeciwcukrzycowe, a przy tym mają źle kontrolowaną cukrzycę, czyli hemoglobinę glikowaną powyżej 8 proc., i BMI powyżej 35. Takich pacjentów jest w Polsce najwyżej kilka tysięcy.

Prof. Edward Franek: Dokładnie nie wiemy, ilu pacjentów wymagałoby terapii nowymi lekami. Można tę liczbę tylko oszacować, jednak jest to trudne, bo nie ma nawet rejestru chorych na cukrzycę, choć miał być stworzony.

Potrzebujemy nowych leków przede wszystkim dla tych chorych, którzy mają źle wyrównaną cukrzycę, częste hipoglikemie, zbyt wysokie BMI, u których inne leki nie działają. To frustrujące dla lekarza, jeżeli widzi, że lek, który mógłby rozwiązać problem chorego, jest dopuszczony do leczenia, dostępny na rynku, ale nie można go przepisać, bo jest on za drogi.

Leki inkretynowe nie są więc potrzebne wszystkim chorym?

Prof. Edward Franek: Oczywiście, możemy dyskutować, że skoro lek jest tak skuteczny, to może warto by go było podawać od początku wszystkim chorym na cukrzycę. Być może byłoby to dla nich korzystne. Róbmy jednak małe kroki: na początek trzeba wybrać pacjentów, u których inne terapie nie przynoszą efektu. Takie leczenie jest tańsze.

A jako leczenie pierwszego rzutu można stosować – według zaleceń PTD – metforminę. Podczas XV Sympozjum Diabetologicznego, które niedawno odbyło się w Zakopanem, metformina została nazwana genialnym lekiem. U wielu chorych przynosi znakomite efekty. I jest to terapia tania. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że medycyna bardzo się zmienia. To, co jeszcze „wczoraj” nazywano leczeniem intensywnym, dziś jest już standardem. Teraz szukamy nowych terapii, które będą dla pacjentów skuteczne. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że za 20 lat leki inkretynowe będą absolutnym standardem. I będziemy szukać kolejnych nowych terapii.

Dr Waldemar Wierzba: Zgadzam się z panami, że wprowadzenie najnowocześniejszych leków może nie spowoduje oszczędności w budżecie NFZ, ale jeśli weźmiemy pod uwagę korzyści z zabezpieczenia społecznego, czyli koszty zwolnień lekarskich, rent, zasiłków, to jestem w 100 proc. przekonany, że korzyść z zastosowania nowych leków byłaby ogromna. Warto by było przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych brać pod uwagę także te korzyści wieloletnie i społeczne ze stosowania leków.

Dr Maciej Niewada: To prawda, że faktyczne koszty cukrzycy obejmują również utratę produktywności chorych, koszty zwolnień lekarskich, rent, przedwczesnych emerytur, itp. Koszty te, określane jako pośrednie, mogą według różnych szacunków przewyższać nawet trzykrotnie koszty bezpośrednie, czyli opieki medycznej.

Niestety, takich analiz nie przeprowadza się, i to nie tylko w Polsce. W innych krajach również analizy farmakoekonomiczne są robione tylko z punku widzenia płatnika. Jedynie w Szwecji przyjmuje się perspektywę społeczną, czyli pokazuje, że lek wygeneruje oszczędności, np. dzięki obecności pacjenta w pracy. Choć w naszych wytycznych też jest napisane, że warto uwzględnić perspektywę społeczną.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w liście do minister zdrowia Ewy Kopacz podkreśliło, że od 8 lat w Polsce żaden nowy lek nie wszedł na listy refundacyjne. Dlaczego jesteśmy tak zacofanym krajem, jeśli chodzi o leczenie?

Dr Maciej Niewada: Na pewno jest wiele do zrobienia. Jeśli chodzi o nowe leki, to mam wrażenie, że ta mnogość informacji, ile to będzie kosztowało płatnika, spowodowała, że mieliśmy negatywną decyzję o nieobjęciu nowych leków refundacją. Nie jest dobrze, że przez 8 lat żaden nowy lek nie wszedł na listę refundacyjną i na pewno należałoby wprowadzić leki inkretynowe choćby dla tej małej grupy pacjentów. Myślę jednak, że dzięki nowej ustawie refundacyjnej wkrótce wiele się zmieni.

Jest nadzieja, że te nowe leki znajda się w refundacji? Chorzy mogą na to liczyć?

Dr Maciej Niewada: Wierzę, że już na początku nowego roku w sprawie refundacji leków wiele zmieni się na lepsze. Miejmy nadzieję, że w ramach tego ograniczonego zasobu pieniędzy, które będziemy mieć na refundację (17 proc. budżetu NFZ), znajdą się pieniądze na nowe leki w terapii cukrzycy.

Nowa ustawa rodzi nowe możliwości, które określiłbym tak: Ministerstwo Zdrowia nie będzie mogło używać prostego argumentu: „Nie mamy na to pieniędzy”. Ustawa, w ramach budżetu na leki, którym będzie dysponował NFZ, pozwala na nowe rozwiązania. Umożliwia np. finansowanie leczenia nie tylko z budżetu, ale także z innych źródeł, np. przemysłu farmaceutycznego. Daje ministrowi zdrowia narzędzia prawne, które pozwalają efektywnie kontrolować wydatki na leki, by nie przekroczyły możliwości finansowych NFZ, jak instrumenty podziału ryzyka, czyli dzielenie się ryzykiem finansowym kosztów leku z producentem leku. Spodziewam się, że w najbliższym czasie i analogi insuliny, i leki inkretynowe zostaną objęte refundacją.

Prof. Edward Franek: Już od 8 lat z optymizmem patrzymy w przyszłość. Miejmy nadzieję, że rzeczywiście wkrótce nowe leki wejdą do terapii.