Terapia choroby wrzodowej

Leczenie zachowawcze jest zasadniczą metodą terapii choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Nadrzędnym celem jest nie tylko zagojenie wrzodu, lecz także przyspieszenie jego procesu gojenia oraz jak najszybsze uwolnienie chorego od uciążliwych dolegliwości.

Sposób leczenia choroby wrzodowej żołądka i choroby wrzodowej dwunastnicy jest bardzo podobny. Różnice dotyczą endoskopowej kontroli gojenia wrzodu, która jest zbędna w przypadku wrzodu dwunastnicy, a konieczna, wraz z pobieraniem wycinków, w przypadku wrzodu żołądka.

Szybkość gojenia owrzodzeń zależy od wielu czynników, np. średnicy owrzodzenia, stosowanych leków, obecności zakażenia Helicobacter pylori i przeprowadzenia skutecznej eradykacji, wypełniania zaleceń lekarza przez pacjenta, palenia tytoniu, równoczesnego stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych.

W przypadkach niepowikłanego wrzodu trawiennego (peptycznego), który jest ostro odgraniczonym, głębokim ubytkiem mięśniówki gładkiej, chory nie wymaga hospitalizacji i może być leczony w warunkach domowych.

W leczeniu farmakologicznym istnieje możliwość wykorzystania wielu grup leków o różnym mechanizmie i różnej skuteczności działania. Wyróżniamy wśród nich przede wszystkim: leki antysekrecyjne, alkalizujące, antycholinergiczne, gastroprotekcyjne, blokery receptora H2, inhibitory pompy protonowej (IPP) i inne.

Leki antysekrecyjne
Ich nadrzędnym celem jest podniesienie pH w żołądku powyżej 4 na jak najdłuższy czas. Nie dochodzi wówczas do uaktywnienia pepsyn, co sprzyja gojeniu się wrzodu. Leki antysekrecyjne należą do podstawowej grupy leków hamujących wydzielanie kwasu solnego.

Blokery receptora H2
Skuteczność blokerów receptora H2 jest widoczna już po 4 tygodniach ich stosowania (85 proc. zagojonych wrzodów dwunastnicy oraz 75 proc. zagojonych wrzodów żołądka). Po tym okresie ich działanie ulega znacznemu osłabieniu (zjawisko tachyfilaksji).

Starsze generacje tych leków, np. cymetydyna, mogły wywoływać szereg objawów niepożądanych ustępujących po odstawieniu leku, np. ginekomastia i impotencja u mężczyzn, mlekotok u kobiet czy wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy krwi pacjentów. Natomiast nowe generacje leków, takie jak: ranitydyna, famotydyna, są bezpieczne i praktycznie nie wywołują objawów ubocznych. Trzeba jednak pamiętać, że w ciężkiej niewydolności nerek konieczna jest redukcja dawki leków.

Inhibitory pompy protonowej
Bardzo zbliżoną skuteczność działania wykazują inhibitory pompy protonowej (IPP). Działają one najefektywniej, gdy komórka okładzinowa żołądka jest pobudzona w odpowiedzi na posiłek. Pojedyncza dawka leku tłumi sekrecję HCl na co najmniej 12-18 godzin. IPP powodują umiarkowaną hipergastrynemię. Jest to jednak korzystny efekt, bowiem gastryna ma działanie troficzne, czyli poprawia przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka, przyspiesza proliferację komórek i angiogenezę, przez co korzystnie wpływa na proces gojenia się wrzodu.

Wieczorna dawka terapii IPP może być łączona z pirenzepiną (antagonistą receptorów muskarynowych typu M1). Lek ten jest rzadko stosowany w monoterapii, ponieważ zbyt słabo hamuje stymulowaną sekrecję HCl.

Leki alkalizujące
Leki alkalizujące stosuje się w chorobie wrzodowej dwunastnicy w celu szybkiego zniesienia bólu. Pacjent powinien zażywać je regularnie, kilka razy dziennie (najwcześniej godzinę po jedzeniu lub dodatkowo pomiędzy posiłkami). Wykazują one jednak działania niepożądane, np. biegunkę, zaparcie, upośledzenie wchłaniania innych
leków czy hipermagnezemię.

Leki antycholinergiczne
Ta grupa leków z racji swego głównego działania blokującego receptory muskarynowe oraz zmniejszania wydzielania żołądkowego (półsyntetyczne analogi atropiny) znalazła zastosowanie w chorobie wrzodowej. Leki antycholinergiczne wykazały szereg działań niepożądanych, takich jak: suchość błon śluzowych czy zaburzenia akomodacji, dlatego też nie należy prowadzić pojazdów w trakcie ich stosowania.

Leki gastroprotekcyjne
Leki te działają ochronnie na błonę śluzową. Właściwość tę wykazują związki bizmutu, które dodatkowo działają cytoprotekcyjnie i przeciwbakteryjnie. Natomiast sukralfat dodatkowo absorbuje kwasy oraz przyspiesza gojenie wrzodu w stopniu zbliżonym do cymetydyny.

Inne leki z tej grupy to prostaglandyny (syntetyczne analogi prostaglandyn E1 i E2), które oprócz właściwości cytoprotekcyjnych (wzrostu wydzielania śluzu, dwuwęglanów, przepływu krwi oraz przyspieszenia procesów odnowy komórkowej) hamują wydzielanie jonów wodorowych oraz ujawniają korzystny wpływ na gojenie wrzodu trawiennego. Ich skuteczność jest zbliżona do blokerów receptora H2, jeżeli są stosowane w dużych dawkach.

Leczenie zakażenia Helicobacter pylori
Odrębną terapią jest leczenie zakażenia Helicobacter pylori, którego pozytywne rezultaty ewidentnie zmniejszają nawrotowość wrzodu peptycznego. Nawrotowość wrzodu dwunastnicy dochodzi do 100 proc. w ciągu 2 lat po konwencjonalnym wygojeniu owrzodzenia lekami antysekrecyjnymi, podczas gdy po uzyskaniu eradykacji nawrotowość jest rzadkością i nie przekracza 10 proc. Zgodnie z Europejską Grupą Badania Helicobacter pylori, która w 1966 roku przyjęła na konferencji w Maastricht wskazania do podjęcia leczenia eradykacyjnego, można zaryzykować stwierdzenie, iż ten sposób leczenia wpływa na naturalny przebieg choroby wrzodowej, dając szansę na całkowite jej wyleczenie. Za skuteczną eradykację, czyli wytępienie bakterii, uważa się ujemny wynik testów w kierunku H. pylori w co najmniej 4-6 tygodni po zakończeniu leczenia.

Wrzód bez zakażenia Helicobacter pylori
Ostatnio stwierdzono, że owrzodzenia mogą pojawiać się także z innych przyczyn. Na przykład z powodu stosowania NLPZ, zespołu Zollingera-Ellisona, choroby Leśniowskiego-Crohna, nowotworów, cytomegalii, gruźlicy, chłoniaka, nadciśnienia wrotnego, zakażenia H. heilmanni, nadczynności przytarczyc. W przypadku wrzodu dwunastnicy należy również brać pod uwagę przyspieszone opróżnianie żołądka.

Chorzy bez zakażenia H. pylori, po wygojeniu owrzodzenia, powinni zapobiegawczo długoterminowo przyjmować bloker pompy protonowej, co zmniejszy ryzyko nawrotu choroby w ciągu roku do 10-20 proc.

Leczenie operacyjne
W ostatnich latach głównym wskazaniem do operacyjnego leczenia choroby wrzodowej są jej powikłania, m.in.: krwotok, perforacja, zwężenie odźwiernika. Rzadkim wskazaniem jest brak skuteczności leczenia farmakologicznego w postaci niezagojenia niszy wrzodowej, częstych nawrotów lub utrzymujących się silnych dolegliwości bólowych.