Telemedycyna w kardiologii

Pomimo postępu medycyny, lepszej organizacji ochrony zdrowia i zwiększania nakładów na nią, liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia wciąż jest bardzo wysoka. Telemedycyna, w tym telekardiologia to szansa na zmianę tej sytuacji.

C horoby układu krążenia są w Polsce najczęstszą przyczyną zgonów. Blisko 3 miliony osób jest z tego powodu niepełnosprawnych. Jedna z przyczyn takiego stanu rzeczy to słaby dostęp do świadczeń kardiologicznych. Potwierdza to fakt, że o ile w miastach z powodu chorób układu krążenia umiera 417 osób na 100 tysięcy mieszkańców, to na wsiach – 505 osób na 100 tysięcy.

Telemedycyna może zwiększyć dostęp do świadczeń kardiologicznych i wyrównać dysproporcje występujące w różnych regionach Polski.

Nowe technologie
Telemedycyna pozwala na wykonywanie działań (usług) medycznych na odległość, bez konieczności bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Posługuje się technologiami teleinformatycznymi do przekazu informacji. W szerszym znaczeniu jest bliska takim pojęciom, jak cybermedycyna czy e-zdrowie, które oznaczają wiele różnych rodzajów interakcji zachodzących przy wykorzystaniu technologii teleinformatycznych, związanych z ochroną zdrowia.

Kardiologia była jedną z pierwszych dziedzin medycyny, w której stosowano usługi telemedyczne. Już w 1910 roku zastosowano urządzenie pozwalające na transmisję dźwięków rejestrowanych przez stetoskop za pomocą telefonu. Także zapis EKG jest od wielu lat przesyłany przy wykorzystaniu telefonu i kolejnych technik telekomunikacyjnych.

Diagnostyka i leczenie na odległość
Jest wiele możliwych zastosowań telemedycznych w kardiologii. Część z nich pozostaje teorią, inne stały się już codzienną praktyką. Najczęstsze zastosowania telemedycyny w kardiologii obejmują edukację w zakresie chorób układu krążenia i ich profilaktykę, dostęp do danych medycznych pacjentów, telekonsultacje, monitorowanie oraz zdalne leczenie.

Edukacja i profilaktyka
Dzięki telemedycynie mogą być coraz bardziej spersonalizowane. Za pośrednictwem portali internetowych czy przez e-mailing można uzyskać formularze, dzięki którym dokonuje się wstępnej diagnozy i ocenia ryzyko sercowo-naczyniowe. Taka forma wczesnego wykrywania osób z grupy podwyższonego ryzyka jest relatywnie tania.

Dostęp do danych medycznych
To tzw. elektroniczny rekord pacjenta. Może być realizowany przy zastosowaniu dostępnego przez Internet indywidualnego konta pacjenta lub nośników danych, np. karty chipowej, na których są gromadzone dane medyczne. Mogą one pochodzić od pacjenta, albo od lekarzy i innych pracowników jednostek ochrony zdrowia. Mogą także być wprowadzane automatycznie przez medyczne urządzenia pomiarowe. Dostęp do takich informacji często ułatwia diagnostykę i znacznie ją skraca. Zapobiega też niepotrzebnemu powtarzaniu badań oraz umożliwia ocenę leczenia w dłuższym czasie. Elektroniczny rekord pacjenta ma teraz szczególne znaczenie, gdyż ludzie zmieniają miejsce zamieszkania i często zmieniają się osoby korzystające z opieki medycznej. Powinien on poprawić jakość usług medycznych i obniżyć ich koszty. Pierwsze próby są już realizowane; to np. Google Health czy Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia.

Telekonsultacje
Pod tym hasłem kryje się różnego rodzaju pozyskiwanie danych medycznych i zdalne ich interpretowanie. Takimi danymi w kardiologii mogą być: krzywa EKG (1-, 3-, 12- odprowadzeniowa), ciśnienie tętnicze, masa ciała, saturacja krwi tętniczej, wyniki badań laboratoryjnych, obraz angiograficzny, obraz video pola operacyjnego podczas zabiegu kardiochirurgicznego czy parametry pracy układu stymulującego/kardiowertera-defibrylatora. Interpretacja danych może odbywać się online (w czasie rzeczywistym), bądź też być odroczona w czasie. Zależy to od poziomu technologicznego stosowanych urządzeń i łączy teleinformatycznych, a także od względów medycznych i organizacyjnych. Na przykład ocena obrazu angiograficznego podczas zabiegu angioplastyki powinna być dokonana w czasie rzeczywistym. I tak się dzieje, jeśli pozwala na to łącze informatyczne i zastosowane metody strumieniowania obrazu. Jeżeli nie ma możliwości odtwarzania obrazu online, zostaje on zapisany i przesłany niezwłocznie w postaci pakietu danych, co również umożliwia prawie natychmiastową konsultację. Jeśli nie ma potrzeby tak szybkiej reakcji, dane są składowane, a następnie oceniane. Telekonsultacja może być inicjowana przez pracownika medycznego (np. lekarza karetki pogotowia przesyłającego EKG do ośrodka kardiologii interwencyjnej), pacjenta (np. dzięki zdalnemu rejestratorowi EKG) lub automatycznie (np. przez kardiowerter-defibrylator, który automatycznie przesyła elektrogram wewnątrzsercowy po zaistnieniu określonego zdarzenia).

Monitorowanie telemetryczne
To szereg zastosowań, które technicznie nie różnią się od opisanych wyżej telekonsultacji, jednak inny jest ich cel. O ile w przypadku telekonsultacji rozwiązania telemedyczne są narzędziem przesyłania danych na odległość, to w przypadku monitorowania ciągła ocena pewnych parametrów jest celem samym w sobie. Czasem te zastosowania są blisko związane lub mogą współistnieć. Urządzenie monitorujące akcję serca może automatycznie zainicjować przesyłanie zapisu EKG do telekonsultacji w przypadku przekroczenia pewnej częstości akcji serca. Pacjent, który ma zdalny rejestrator EKG, może też włączać go ma tryb monitorowania przez zdalne centrum podczas ćwiczeń w programie rehabilitacji kardiologicznej. Urządzenia monitorujące pracują z zasady w trybie online.

Zdalne leczenie
Na razie to jeszcze przyszłość, jednak pojedyncze takie przypadki już miały miejsce, np. zdalna operacja kardiochirurgiczna (pomostowanie aortalno-wieńcowe) przy użyciu robota „Zeus” sterowanego przez operatora znajdującego się poza salą operacyjną. Z uwagi na skomplikowanie procesu, konieczność długotrwałego szkolenia i wysokie koszty sprzętu tę metodę trzeba wciąż uznawać za eksperymentalną. Technicznie możliwe jest zdalne programowanie układów stymulujących, czy nawet zdalne wyzwalanie wyładowań kardiowertera, jednak na razie trudno to sobie wyobrazić, głównie ze względu na bezpieczeństwo pacjenta.

Codzienna praktyka
Są już dziś rozpowszechnione systemy telekonsultacji EKG z karetek pogotowia w specjalistycznych ośrodkach kardiologicznych dysponujących możliwością leczenia interwencyjnego pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Wykonany elektrokardiogram jest zapisywany i wysyłany w takiej formie, że może go odebrać zwykły faks lub komputer z odpowiednim oprogramowaniem służący także do obróbki i archiwizowania krzywych EKG. Wykorzystuje się też technologię łączności telefonii komórkowej. Pozwala to na wcześniejsze rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST i daje możliwość wczesnej kwalifikacji do leczenia interwencyjnego lub przedszpitalnego leczenia fibrynolitycznego. Szczególną korzyść mogą odnieść pacjenci z zawałem serca z regionów wiejskich, znacznie oddalonych od kardiologicznych ośrodków referencyjnych.

Coraz bardziej ugruntowaną pozycję mają także telekonsultacje EKG z ośrodków POZ oddalonych od centrów specjalistycznych. Pozwalają one na lepszą diagnozę i zmniejszają liczbę niepotrzebnych skierowań do szpitala. Telediagnostyka EKG jest też bardzo przydatna w miejscach, gdzie istnieje problem transportu pacjenta do specjalisty, np. na statkach dalekomorskich, w samolotach, więzieniach.

Usługi monitoringu EKG w domu pacjenta pozwalają na lepszą opiekę nad chorymi z chorobą wieńcową czy zaburzeniami rytmu, w szczególności napadowym migotaniem przedsionków. Diagnostyka przy użyciu rejestratorów zdarzeń, w tym urządzeń telemedycznych, jest bardziej efektywna niż standardowa diagnostyka holterowska w rozpoznawaniu przyczyn omdleń i kołatań serca. Zastosowana do oceny skuteczności leczenia antyarytmicznego (np. po ablacji migotania przedsionków) pozwala na bardziej celowane leczenie przeciwkrzepliwe.

Dzięki działaniom Instytutu Kardiologii upowszechnia się w naszym kraju telerehabilitacja. Umożliwia ona indywidualne programowanie cyklu rehabilitacji w domu, po przeszkoleniu w ośrodku ambulatoryjnym. Pacjenci muszą się codziennie gimnastykować. Urządzenie EKG informuje ich o rytmie ćwiczeń (okresy treningu i odpoczynku) i rejestruje pracę serca w czasie spoczynku i po wysiłku fizycznym. Zapisy są wysyłane do centrali przez telefon komórkowy. Pozwala to na ocenę systematyczności wykonywania zaleceń oraz zapewnia bezpieczeństwo rehabilitacji (ocena tętna, zmian odcinka ST i zaburzeń rytmu).

Coraz częstsze staje się też przesyłanie obrazu angiograficznego w celu konsultacji w referencyjnym ośrodku kardiologiczno-kardiochirurgicznym.

Perspektywy
Telemedycyna, szczególnie w kardiologii, powinna być elementem strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia. Może nie tylko poprawić poziom świadczeń medycznych, ale także w niektórych przypadkach obniżyć koszty leczenia oraz zwiększyć dostęp do świadczeń kardiologicznych. Z metod telemedycznych w kardiologii mogą skorzystać pacjenci z chorobą niedokrwienną serca bez przebytego zawału, pacjenci po zawale, z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością krążenia, zaburzeniami rytmu, w szczególności z migotaniem przedsionków.

Pomimo rozwoju metod i technologii telemedycznych nie wolno jednak zapominać o roli kontaktu werbalnego towarzyszącego przesyłowi danych. Bo przecież kluczowe znaczenie dla prawidłowej diagnozy i dalszego postępowania ma także wywiad uzyskany od pacjenta w domu, czy lekarza będącego przy chorym w karetce pogotowia.

Piśmiennictwo u autorów.

#Główne zalety telemedycyny w kardiologii:
* zwiększenie dostępności usług medycznych, takich jak: opis i interpretacja zapisów EKG, diagnostyka objawów chorób serca, całodobowy monitoring po ostrych incydentach sercowych, rehabilitacja kardiologiczna;
* poprawa efektywności procesów diagnostycznych;
* szybsze uzyskanie właściwej pomocy medycznej, w tym interwencji w ostrych zespołach wieńcowych;
* zmniejszenie liczby niepotrzebnych hospitalizacji, możliwość konsultowania się kilku ośrodków w jednym miejscu;
* niższe koszty dla pacjentów (brak konieczności dojazdów do placówek medycznych podczas diagnozowania arytmii, rehabilitacji kardiologicznej, kontroli stymulatora);
* poprawa bezpieczeństwa pacjentów z tzw. grup wysokiego ryzyka;
* poprawa jakości życia pacjentów (rehabilitacja domowa, domowy monitoring EKG).

tekst:
dr n. med. Piotr Ruciński
Klinika Kardiologii SPSK nr 4 w Lublinie

lek. med. Józef Stępień
Gabinet Telemedyczny w Lublinie