Studium przypadku – Zaparcia

Pan Krzysztof ma 65 lat. Ostatnio zachorował na zapalenie oskrzeli. Początkowo infekcja przebiegała z wysoką gorączką i uporczywym mieszanym kaszlem. Pacjent w czasie antybiotykoterapii leżał w łóżku. Od kilku dni ma problemy z wypróżnieniem. Z powodu występujących w nocy napadów suchego kaszlu mężczyzna zażywa wieczorem lek przeciwkaszlowy dostępny bez recepty (zawierający 15 mg fosforanu kodeiny i 300 mg sulfagwajakolu). Poza tym nie przyjmuje żadnych leków. Pan Krzysztof prosi farmaceutę o skuteczny środek przeczyszczający. Podkreśla, że w trakcie choroby stosował lekkostrawną dietę i jest zdziwiony, że ma problemy z wypróżnianiem.

Na zaparcia cierpi co druga kobieta i co czwarty mężczyzna. Pacjenci zgłaszający się do apteki po środek przeczyszczający często są przekonani, iż cierpią na zaparcia, ponieważ do wypróżnień nie dochodzi codziennie. Tymczasem u zdrowych osób normą mogą być zarówno trzy wypróżnienia dziennie, jak i trzy w ciągu tygodnia. O zaparciu świadczy przedłużająca się zmiana w dotychczasowym schemacie wypróżnień oraz ich mniejsza częstotliwość (do trzech tygodniowo). Objawy towarzyszące to dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcia, nudności, stany spastyczne czy ból podczas wypróżniania. Po oddaniu twardego, źle uformowanego stolca można zauważyć krew w kale, muszli sedesowej czy na papierze toaletowym. Często budzi to niepokój czy wręcz lęk, ponieważ może być kojarzone z nowotworem jelita grubego. Jednak obecność krwi w stolcu może być równie dobrze objawem hemoroidów, szczeliny odbytu, polipów odbytnicy lub jelit czy uchyłków okrężnicy. Może się także wiązać z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych albo przeciwzakrzepowych.

Przyczyny zaparć
Występowaniu zaparć sprzyjają choroby neurologiczne (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, udar, uszkodzenie rdzenia kręgowego), metaboliczne i endokrynologiczne (cukrzyca, hipokaliemia, hiperkalcemia, mocznica, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, porfiria), choroby przewodu pokarmowego (zrosty jelitowe, nowotwory, hemoroidy, wypadanie odbytu, zatkanie światła jelita przez polip, kamień kałowy, zwężenie pozapalne) lub osłabienie mięśni tłoczni brzusznej bądź mięśni krocza.

Zaparcia mogą się także pojawiać w wyniku niedoboru błonnika pokarmowego. Zwiększa on objętość stolca, powoduje zmiękczenie mas kałowych i usprawnia pasaż jelitowy. Jego niedobór w diecie ma związek nie tylko z patogenezą zaparć, ale także z chorobami jelita grubego, np. uchyłkowatością, zapaleniem wyrostka robaczkowego, nowotworami.

Do innych przyczyn zaparć należą: niedobór płynów (znacznie upośledza formowanie się stolca), mała aktywność fizyczna i siedzący tryb życia, stosowanie niektórych leków, takich jak opioidy (dihydrokodeina, kodeina), leki przeciwdrgawkowe (fenytoina), przeciwdepresyjne (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), przeciwhistaminowe (chlorfenyramina, prometazyna), cholinolityczne (hioscyna), obniżające ciśnienie (klonidyna, metyldopa), diuretyki, β-blokery, inhibitory MAO, suplementy żelaza, środki zobojętniające kwas żołądkowy zawierające glin i wapń, leki stosowane w chorobie Parkinsona.

Hamowanie odruchu wypróżniania związane z pośpiechem, uczuciem skrępowania, wstydu, a także ciąża oraz nadużywanie środków przeczyszczających (głównie OTC zawierających antranoidy o działaniu podrażniającym jelito) może również zwiększać ryzyko wystąpienia zaparć.

Środki przeczyszczające
Dostępne środki przeczyszczające można podzielić na dwie grupy: środki wpływające na perystaltykę jelit i środki działające na drodze fizycznej. Wśród preparatów z pierwszej grupy są środki pobudzające pracę jelita grubego, zawierające antranoidy pochodzenia roślinnego. Zwiększają one przepuszczalność nabłonka jelitowego dla wody, zmniejszają wchłanianie wody i elektrolitów, stymulują zwoje śródścienne, pobudzając pasaż jelitowy. Stosowane przewlekle uzależniają, powodują uszkodzenie błony śluzowej jelit, zaburzenia wodno-elektrolitowe. Są przeciwwskazane w przypadku ciąży i chorób nerek. Do tej grupy zaliczamy także preparaty pobudzające pracę jelita cienkiego, np. olej rycynowy, który nasila przenikanie wody do światła jelita z jednoczesnym silnym pobudzeniem perystaltyki jelit.

W grupie środków działających na drodze fizycznej znajdują się środki osmotyczne, zwiększające objętość mas kałowych, poślizgowe oraz rozluźniające i zwiększające przenikanie wody do jelit.
Środki osmotyczne zwiększają ciśnienie osmotyczne treści jelitowej i zatrzymują wodę w jelicie. Są to laktuloza i mannitol (nie wchłaniają się, działają łagodnie, są stosowane w pediatrii), sole (siarczan magnezowy i sodowy, fosforan sodowy), makrogole (stosowane jako preparaty oczyszczające jelita przed zabiegami diagnostycznymi).
Zaletą środków zwiększających objętość mas kałowych jest to, że mogą być stosowane przez kobiety w ciąży. Przykładami takich preparatów są: błonnik pokarmowy, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy, otręby, nasiona lnu czy babki jajowatej.

Do środków poślizgowych należy np. olej parafinowy, który nadużywany gromadzi się w bańce odbytnicy, zmniejsza wrażliwość na bodźce, może powodować świąd, upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Jest to istotne zwłaszcza dla kobiet w ciąży.

Środki rozluźniające i zwiększające przenikanie wody do jelit (dokusan, poloksamer) zmiękczają masy kałowe i ułatwiają wypróżnienie.

Jak pomóc pacjentowi?
W przypadku opisanego pacjenta przyczyna zaparcia jest złożona. Problem pojawił się w czasie choroby, której towarzyszyła gorączka i niewystarczające nawodnienie organizmu. Pacjent leżał w łóżku, stosował dietę opartą na produktach ubogoresztkowych (białe pieczywo, sucharki, drobne kasze). Czynnikiem dodatkowym było długotrwałe przyjmowanie preparatu przeciwkaszlowego zawierającego kodeinę.

Farmaceuta powinien przede wszystkim zalecić odstawienie preparatu przeciwkaszlowego, a przy nadal utrzymującym się kaszlu konsultację lekarską. Należy zwrócić pacjentowi uwagę, iż niepożądanym działaniem kodeiny są zaparcia oraz ryzyko uzależnienia. Pacjent powinien wprowadzać do diety produkty zawierające większe ilości błonnika pokarmowego, a także pić więcej płynów. Niezbędny jest powrót do aktywności fizycznej, co jest szczególnie ważne u pacjentów powyżej 65. roku życia, u których procesy fizjologiczne dodatkowo predysponują do zaparć.
Pomocne mogą być środki zwiększające objętość mas kałowych, np. łagodnie działające siemię lniane, oraz preparaty probiotyczne niezbędne w okresie antybiotykoterapii. Doraźnie mężczyzna może stosować czopki glicerynowe o działaniu łagodnie pobudzającym perystaltykę i ułatwiającym wypróżnianie. Jeśli modyfikacja sposobu odżywiania i stylu życia nie przyniesie poprawy, a zaparcia będą miały charakter przewlekły, należy skierować pacjenta do lekarza, aby wykluczyć poważniejsze schorzenia.