Studium przypadku – niebezpieczne interakcje

J.B. jest 56-letnim samotnym, pracującym mężczyzną. Cierpi na nadciśnienie tętnicze, zapalenie mięśni i stawów, niedoczynność tarczycy oraz depresję. Pacjent przyjmuje hydrochlorotiazyd w dawce 50 mg, 100 mg siarczanu chondroityny, 750 mg siarczanu glukozaminy, lewotyroksynę sodu w dawce 150 µg oraz 200 mg amitryptyliny na dobę.

Zażywa także leki dostępne bez recepty. Przeciwbólowo przyjmuje paracetamol w dawce 1000 mg co 4-6 godzin, a na sezonowe alergie stosuje difenhydraminę w dawce 50 mg. Podczas spotkań towarzyskich, trzy do czterech razy w tygodniu, spożywa alkohol. Nocne powroty kończą się bezsennością i podenerwowaniem. Mężczyzna próbuje zniwelować złe samopoczucie, stosując difenhydraminę lub chlorfeniraminę. Pacjent jest pod stałą opieką swojego lekarza, regularnie realizuje wystawiane przez niego recepty, zaś leki OTC kupuje w markecie, w którym zaopatruje się w żywność.

Alkohol a leki
Osoby, które spożywają napoje alkoholowe, należy uświadamiać, że łączenie ich z lekami może powodować bardzo niekorzystne skutki. Alkohol może negatywnie oddziaływać z lekami, zarówno tymi dostępnymi na receptę, jak i bez recepty.

W 1995 roku Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia odnotował, że interakcje leków z alkoholem mogą być odpowiedzialne za więcej niż 25 proc. wszystkich przyjęć na ostry dyżur. Wiele interakcji o mniejszym stopniu ryzyka pominięto w rejestrze. Na podstawie przeprowadzonych badań statystycznych szacuje się, że około 70 proc. dorosłych ludzi spożywa alkohol okazjonalnie, a 10 proc. pije go codziennie.

Spożywanie alkoholu podczas stosowania leków oddziałujących na ośrodkowy układ nerwowy (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) może nasilać efekt sedacji oraz upośledzać funkcje psychomotoryczne niezbędne m.in. przy prowadzeniu samochodu. Łączenie alkoholu z inhibitorami MAO, SSRI czy lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona może prowadzić do niebezpiecznych wzrostów ciśnienia krwi. Jest to szczególnie groźne, gdy pacjent jest już leczony z powodu nadciśnienia, tak jak w przypadku opisanym powyżej.

Regularne spożywanie alkoholu aktywuje enzymy metabolizujące paracetamol do toksycznych półproduktów, a jednocześnie przyczynia się do spadku poziomu glutationu w organizmie, co grozi uszkodzeniem wątroby. Taka sytuacja ma miejsce nawet wówczas, gdy paracetamol jest używany w standardowych dawkach terapeutycznych.

Dostarczenie do organizmu nawet niewielkiej dawki alkoholu w trakcie terapii środkami przeciwhistaminowymi lub lekami sedatywnymi grozi znacznym nasileniem efektu uspokajającego, a nawet może doprowadzić do depresji układu oddechowego. Spożycie dużej dawki alkoholu w krótkim czasie po przyjęciu leku lub jednocześnie z nim może spowodować poważne zatrucie organizmu.

Amerykańskie badania
W Stanach Zjednoczonych, które prowadzą bardzo wnikliwe statystyki, odnotowano wzrost liczby zgonów związanych z błędami w leczeniu popełnionymi przez samych pacjentów. Dane statystyczne pochodziły z przeglądu bazy aktów zgonu z okresu od 1983 do 2004 roku. Przeanalizowano wszystkie akty, na których widniała adnotacja dotycząca śmiertelnych pomyłek w leczeniu. Liczba takich zgonów była równoważna z liczbą możliwych do uniknięcia śmiertelnych działań niepożądanych. Z grupy zgonów, których przyczyną były błędy w stosowaniu farmakoterapii, wykluczono przedawkowania narkotyków, samobójstwa, zabójstwa i przypadki, gdy lek został poprawnie podany, a mimo to wywołał działanie niepożądane.

Największy, bo aż 41-krotny wzrost śmiertelnych błędów farmakoterapii odnotowano w zgonach typu pierwszego, tzn. tych, które wystąpiły w domu pacjenta i dotyczyły zażycia leków, narkotyków i/lub alkoholu. Zgony typu drugiego to te, które wystąpiły u pacjenta w domu i nie wiązały się z użyciem narkotyków lub alkoholu. Wzrost tego typu błędów był ośmiokrotny. Trzeci typ zgonów został zdefiniowany jako ten, który nie ma miejsca w domu, ale związany jest z użyciem alkoholu i/lub narkotyków. Wzrost śmiertelnych przypadków tego typu był pięciokrotny.

W przeprowadzonym badaniu liczba śmiertelnych błędów farmakoterapii wzrosła u pacjentów w wieku 40-59 lat, szczególnie u mężczyzn. Mogłoby się wydawać, że u starszych pacjentów (osób powyżej 60. roku życia) ryzyko zgonu z powodu błędu farmakoterapii mogłoby być zwiększone, choćby ze względu na większą liczbę stosowanych przez nich preparatów, jednak nie zostało to dowiedzione.

Edukacja pacjenta
Wzrost śmiertelności związanej z błędną farmakoterapią można częściowo przypisać ostatnim zmianom w systemie opieki zdrowotnej. Dotyczy to szczególnie ordynowania leków, które – dotąd stosowane tylko w praktyce klinicznej – stały się dostępne w leczeniu ambulatoryjnym. Spowodowało to znaczne utrudnienia nadzoru farmakoterapii. Powyższe dane wskazują zatem na potrzebę edukacji pacjentów w zakresie zagrożeń związanych ze stosowaniem leków na receptę, OTC czy preparatów roślinnych. W chwili obecnej, gdy z roku na rok wzrasta liczba sprzedawanych preparatów bez recepty, rola farmaceuty jako doradcy pierwszego kontaktu jest bardzo znacząca. Aptekarze powinni informować pacjentów o możliwości wystąpienia interakcji zarówno między lekami, jak i między lekami a alkoholem.

Błędy w terapii J.B.
Opisany na początku artykułu pacjent jest osobą obarczoną dużym ryzykiem śmierci z powodu poważnych błędów farmakoterapii. Spożywa on regularnie umiarkowane, a nawet duże ilości alkoholu. Zażywa systematycznie amitryptylinę, którą łączy z difenhydraminą lub chlorfeniraminą. Leki te powodują szczególnie niebezpieczną interakcję, ponieważ środki lecznicze z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (amitryptylina) oraz nieselektywni antagoniści receptorów histaminowych (difenhydramina, chlorfeniramina) wykazują działanie antycholinergiczne. Zatem jednoczesne ich stosowanie potęguje to działania. W konsekwencji może to doprowadzić do porażennej niedrożności jelit, hipertermii lub udaru cieplnego. Obwodowe objawy zatrucia często obejmują rozszerzenie źrenic, niewyraźne widzenie, gorączkę, suchość skóry i błon śluzowych, tachykardię, zaparcia i zatrzymanie moczu. Inne objawy mogą obejmować utratę pamięci, dezorientację, omamy, psychozy, delirium czy nadpobudliwość.