Stany zapalne pochwy i sromu

Pacjentki zgłaszające się do ginekologa skarżą się najczęściej na uporczywy świąd i pieczenie sromu, jego bolesność, upławy pochwowe oraz powierzchowną dyspareunię. Mogą to być objawy stanu zapalnego.

Upławy i świąd sromu, będące objawami stanu zapalnego pochwy i sromu, są najczęściej spotykanym problemem medycznym w ambulatoryjnej praktyce ginekologicznej. Najczęstszymi przyczynami tego stanu są: bakteryjne waginozy, zakażenia grzybicze, rzęsistkowica, śluzowo-ropne zapalenie kanału szyjki macicy oraz złuszczające zapalenie pochwy. Wśród przyczyn niezakaźnych powodujących objawy kliniczne zapalenia należy wymienić: zanikowe zapalenie pochwy, miejscowe podrażnienie, fizjologicznie obfite upławy oraz alergiczne zapalenie pochwy i sromu (związane z nadwrażliwością na leki, zapachowe mydła, dezodoranty, detergenty zawarte w proszkach do prania, lateks, wkładki higieniczne, bieliznę z tworzyw sztucznych).

Etiologia bakteryjnej waginozy jest nieznana. Przypuszcza się, że schorzenie to mogą wywoływać czynniki immunologiczne lub autoagresja, a czynnikami usposabiającymi są: zaburzenia hormonalne, antybiotykoterapia, napromienianie, stres, młody wiek, antykoncepcyjna wkładka wewnątrzmaciczna, zwyczaje higieniczne (tampony oraz częste irygacje pochwy).

Patogeneza
Bacterial vaginosis (BV) jest zespołem zaburzeń ekosystemu pochwy. Utrata bakterii Lactobacillus wytwarzających nadtlenek wodoru prowadzi do nadmiernego namnażania się mikroorganizmów beztlenowych, takich jak: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. i mykoplazmy. Bakterie beztlenowe wytwarzają enzymy kataboliczne: aminopeptydazy i dekarboksylazy, które powodują rozpad białek do aminokwasów i amin.

Objawy kliniczne
Pacjentki zgłaszające się do ginekologa skarżą się najczęściej na uporczywy świąd i pieczenie sromu, jego bolesność, upławy pochwowe oraz powierzchowną dyspareunię. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk oraz zaczerwienienie sromu i ścian pochwy, pęknięcia błony śluzowej pochwy, obfite upławy o jednorodnej konsystencji i nieprzyjemnym zapachu. Żaden z powyższych objawów nie jest patognomoniczny dla waginozy pochwy i sromu, dlatego rzetelnego rozpoznania nie można ustalić na podstawie wywiadu i badania fizykalnego bez pomocy testów laboratoryjnych.

Rozpoznanie
Rozpoznanie bakteryjnej waginozy sromu i pochwy najczęściej pozostaje ustalone na podstawie objawów klinicznych czy krótkiej rozmowy z pacjentką, bez wykonania podstawowych testów diagnostycznych. Należy pamiętać, iż identyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą być wynikiem działania wielu czynników infekcyjnych, jak również nieinfekcyjnych.

To autogenne zakażenie, dotyczące zmiany stosunków jakościowych i ilościowych flory bakteryjnej pochwy, rozpoznaje się stosując kryteria podane przez Amsela i wsp. dotyczące wydzieliny pochwowej:

• pH wydzieliny pochwowej > 4,5
• jednorodna konsystencja wydzieliny o kolorze białym lub biało-szarym
• cuchnący rybi zapach po dodaniu 10% roztworu KOH
• obecność komórek jeżowych w rozmazach.

Obecność trzech z czterech podanych kryteriów upoważnia do rozpoznania bakteryjnej waginozy.

Powikłania
Do najczęściej występujących powikłań bakteryjnej waginozy zalicza się: poród przedwczesny, przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, ropień krocza, poronienia nawykowe, zapalenie narządów miednicy małej, nawracające zakażenia, dysplazja szyjki macicy, zapalenie szyjki macicy.

Zapobieganie
Obecnie nie są znane skuteczne metody zapobiegania bacterial vaginosis. Często wykonywane irygacje wypłukują wydzielinę pochwową wraz z zawartymi w niej bakteriami, kwasem mlekowym, nadtlenkiem wodoru, co zaburza ekosystem pochwy. Także stałe używanie tamponów powoduje dodatkowe wchłanianie produktów wydzielanych przez pałeczki kwasu mlekowego, co staje się przyczyną schorzenia.

Rzęsistkowe zapalenie pochwy
Schorzenie wywołane przez rzęsistka pochwowego jest zaliczane do chorób przenoszonych drogą płciową. Częstość występowania rzęsistkowicy w Polsce ocenia się na 1,4-4,5 proc. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz oceny rozmazów bezpośrednich wydzieliny pochwowej. Pacjentki skarżą się na obfite upławy, często o zielonym zabarwieniu oraz pieczenie sromu i pochwy.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się obfitą pienistą wydzielinę, zaczerwienienie ścian pochwy oraz zmiany na szyjce macicy. Wydzielina pochwowa ma pH > 4,5. W rozmazie wydzieliny pochwowej z 0,9% NaCl widoczne są poruszające się rzęsistki oraz granulocyty wielojądrzaste.

Leczenie rzęsistkowego zapalenia pochwy polega na stosowaniu metronidazolu lub tinidazolu. Metronidazol podaje się doustnie w dawce 500 mg 2 razy dziennie przez 7-10 dni lub 2,0 g jednorazowo. Nie poleca się stosowania leczenia miejscowego ze względu na niską skuteczność. W przypadku braku skuteczności leczenia (u ok. 5 proc. pacjentek) poleca się stosowanie metronidazolu doustnie w jednorazowej dawce dziennej 2,0 g przez 3-5 dni.

U ciężarnych w I trymestrze ciąży stosuje się miejscowo do pochwy klotrimazol w dawce 100 mg przez 6 dni, w II i III trymestrze ciąży stosuje się metronidazol w dawce 2,0 g jednorazowo.

Zapobieganie zarażeniu rzęsistkiem pochwowym polega na ograniczeniu liczby partnerów seksualnych, stosowaniu prezerwatyw oraz jednoczasowym leczeniu partnerów.

Bakterie tlenowe
Ostatnio coraz częściej zwraca się uwagę na nową postać bakteryjnego zapalenia pochwy wywołanego przez bakterie tlenowe (aerobic vaginitis-AV, abnormal vaginitis), charakteryzujące się obecnością we florze pochwy takich bakterii jak: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis czy Klebsiella pneumoniae. Diagnozę AV można postawić na podstawie wyniku posiewu wydzieliny pochwowej. Leczenie jest zgodne z antybiogramem. Najczęściej stosuje się amoksycylinę, penicylinę oraz cyprofloksacynę.

#W leczeniu bacterial vaginosis

• klindamycynę – miejscowo dopochwowo 2% krem przez 7 dni
• metronidazol – doustnie 500 mg 2 x dziennie przez 7 dni
• metronidazol – doustnie 2,0 g jednorazowo

U ciężarnych w I trymestrze ciąży stosuje się miejscowo klindamycynę, w II i III trymestrze ciąży klindamycynę oraz metronidazol w dawkach podanych wyżej.