Rewolucja czy koronkowe zmiany?

Protesty lekarzy, którzy walczą o możliwość leczenia zgodnie ze swoją wiedzą, i pacjentów obawiających się, że przepisy jeszcze bardziej ograniczą im dostęp do leczenia – sytuacja w ochronie zdrowia jest coraz bardziej napięta. Czy poprawią ją zmiany personalne?

Pod względem dostępności usługi medyczne przypominają dziś w Polsce deficytowe towary w PRL. Nic więc dziwnego, że na wzór peerelowskich kartek na mięso fundacja Watch Health Care opublikowała… kartki na zdrowie. Kupony do odcinania pokazują nie „ile można kupić”, tylko „jak długo trzeba czekać” na to, na co czekać absolutnie się nie powinno, czyli na leczenie. Właściciel kartki, to znaczy statystyczny polski pacjent, na rezonans magnetyczny musi czekać 4 miesiące, na wycięcie migdałków – 5,5 miesiąca, na operację usunięcia zaćmy – 11 miesięcy, a na endoprotezę stawu biodrowego – 2 lata.

Skąd te kolejki?
Według Euro Health Consumer Index ostatnio stan polskiej opieki zdrowotnej jeszcze bardziej się pogorszył. W 2009 r. na 34 państwa Polska została sklasyfikowana na 26. miejscu, w tym roku spadła na 27., obok Albanii, Macedonii i Serbii. Jednym z powodów tak złej oceny jest pogarszający się dostęp do nowoczesnych leków i usług medycznych. Podstawowym utrudnieniem są długie kolejki do lekarzy specjalistów, które w ostatnich miesiącach jeszcze bardziej się wydłużyły. – Dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka świadczeń gwarantowanych a wielkością środków z podstawowej składki zdrowotnej jest coraz większa. Kolejek jest coraz więcej i są one coraz dłuższe – mówi dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, która od dawna zabiega o zmiany w ochronie zdrowia, nie tylko w sferze onkologii.

Ograniczenia w dostępie do świadczeń medycznych monitoruje Fundacja Watch Health Care (WHC, na stronie korektorzdrowia.pl prezentuje zgłoszenia tego typu ograniczeń). Jak wynika z danych fundacji, w wielu dziedzinach, dostępność świadczeń medycznych ostatnio znów się pogorszyła. Najbardziej negatywną zmianę zauważono w przypadku diabetologii (czas oczekiwania na wizytę u lekarza to obecnie ponad pół roku) oraz endokrynologii (7 miesięcy). Pogorszyła się też sytuacja w kolejkach do alergologów (na wizytę czeka się ponad 5 miesięcy) i hepatologów (5 miesięcy). Jeszcze gorzej wygląda czas oczekiwania na zabiegi i operacje. Pacjent, który traci wzrok z powodu cukrzycy, na zabieg witrektomii musi czekać rok, mimo że do tego czasu mogą pojawić się nieodwracalne zmiany. Średni czas oczekiwania na operację usunięcia żyły to 8 miesięcy, a na endoprotezowanie biodra – 1-2 lata. Pacjent kardiologiczny na ablację przezskórną serca czeka ponad 10 miesięcy. Ogromnym problemem jest też utrudniony dostęp do leczenia w ramach programów terapeutycznych – zdarza się, że pacjenci czekają na rozpoczęcie leczenia nawet 1,5 roku (np. w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C).

Nieco lepiej wygląda dostęp do specjalistów dziecięcych, jednak i tak np. do ortodonty czeka się średnio 7 miesięcy, a do alergologa – 5. A trzeba przy tym pamiętać, że w przypadku dzieci brak właściwej opieki medycznej może negatywnie wpłynąć na
całe ich dalsze życie.

Dane Fundacji WHC pochodzą z pierwszych miesięcy tego roku, kiedy dopiero zaczynały obowiązywać nowe kontrakty z NFZ. Tymczasem już wtedy niektórzy świadczeniodawcy niemal w całości wykorzystali przyznane im przez Fundusz środki finansowe na cały rok.

Strach przed 1 lipca
Po zamieszaniu związanym z wprowadzaniem w styczniu ustawy refundacyjnej lekarze i pacjenci obawiają się daty 1 lipca, kiedy zamiast programów terapeutycznych mają zacząć funkcjonować programy lekowe. Zarówno lekarze, jak i pacjenci obawiają się, że ta zamiana ma na celu kolejne oszczędności i ograniczenia dostępności leków, tym razem w leczeniu szpitalnym.

Resort zdrowia uspokaja, że żadnych negatywnych zmian tym razem nie będzie, a pacjenci nie mają powodów do obaw. Jednak eksperci nie podzielają tego optymizmu. – Program terapeutyczny był tworzony wokół pieniędzy przeznaczonych dla pewnej grupy chorych. Lekarz mógł wybrać, który lek poda pacjentowi. Jeżeli teraz każdy z leków trafi do osobnego programu i każdy będzie oddzielnie finansowany, to gdy skończą się pieniądze na dany lek, lekarz będzie zmuszony zastosować inny – ten, na który jeszcze będą pieniądze. Możliwość wyboru leczenia zostanie więc ograniczona, i to w znaczny sposób – mówi dr Krzysztof Łanda, prezes fundacji WHC.

Zamiana programów terapeutycznych na lekowe oznacza cofnięcie się do 2007 roku, kiedy to… programy lekowe zostały zamienione na terapeutyczne! – Gdy istniały programy lekowe, trzeba było np. osobno negocjować ceny z każdym z producentów interferonu. Bardzo trudno było wynegocjować korzystne. Gdy zostały stworzone programy terapeutyczne, wystarczyło powiedzieć producentowi, że jeśli chce być w programie, to musi zaproponować dobrą ofertę – dodaje dr Krzysztof Łanda. – Obecne zmiany na pewno utrudnią sytuację. Jaki jest cel ich wprowadzenia? Na pewno nie obniżka cen leków, bo to można zrobić w inny sposób, np. przez wprowadzenie komisji ekonomicznej, instrumentu podziału ryzyka, profesjonalnej agencji cen, która będzie negocjować z firmami. Na pewno do tego celu nie jest potrzebna zamiana programów terapeutycznych na lekowe – podsumowuje. – Zmiana nazwy programu powoduje, że zmienia się umowy, trzeba ogłaszać nowe konkursy, NFZ musi rozpoczynać nowe procedury. Na pewno jest to niepotrzebny zamęt i dodatkowa biurokracja. Komu ma to służyć? – pyta dr Rafał Zyśk z Health Economics Consulting.

Ramię w ramię z pacjentami
W styczniu lekarze, przystawiając pieczątkę „Refundacja do decyzji NFZ”, protestowali przeciwko zmuszaniu ich do kontrolowania, czy pacjent ma prawo do zniżkowych recept. Od 1 lipca, jeśli kary za błędy przy wypisywaniu recept nie zostaną zlikwidowane, lekarze grożą kolejnym protestem. Protestują też przeciw przepisom, które nie pozwalają im podawać choremu leku poza wskazaniami.

O tym, że szala goryczy pacjentów i lekarzy powoli się przelewa, świadczy wspólny protest przed Ministerstwem Zdrowia w Dniu Dziecka. Zorganizowało go ponad 30 organizacji pacjentów oraz lekarzy, występujących pod szyldem „Porozumienia 1 czerwca”. „Porozumienie 1 czerwca” stworzył Piotr Piotrowski, ojciec 10-letniego Michała, chorego na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. – Jak tysiące innych rodziców, od lat walczę z chorobą dziecka. Są chwile, kiedy bez pomocy innych pozostaje się bezradnym. Musi być ktoś, kto stanie na ulicy i krzyknie: „dość”. W lipcu wejdą w życie programy lekowe, które są kompletnie nieprzygotowane, chorym (m.in. na łuszczycę czy stwardnienie rozsiane) blokuje się dostęp do nowoczesnego leczenia. Za to wszystko nikt nie jest odpowiedzialny. Jak to możliwe? Politycy i urzędnicy muszą poczuć presję społeczną, w ten sposób nie można traktować drugiego człowieka. Nie jesteśmy jedynie numerem PESEL – oburza się Piotrowski.

Pacjenci i lekarze zgromadzeni przed Ministerstwem Zdrowia podkreślali, że urzędnicy ministerstwa i NFZ zapomnieli, że ich rolą jest służyć chorym. – Ustawy są tworzone pod naciskami różnych grup, tymczasem lekarzy i pacjentów tylko powiadamia się na stronach internetowych MZ i NFZ o nowych projektach ustaw. Nie mamy możliwości wypowiedzenia się, a naszych uwag nikt nie bierze pod uwagę – argumentowali. Ich zastrzeżenia podzielają również lekarze. – System, który jest w tej chwili, stał się nie do zniesienia dla nas, lekarzy, ale przede wszystkim dla pacjentów – mówi dr Joanna Dusza-Kozera ze Stowarzyszenie Lekarzy Praktyków (wywodzącego się z portalu lekarskiego konsylium24.pl). – Nie możemy leczyć zgodnie z wiedzą medyczną, musimy to robić zgodnie z decyzją urzędnika. Tym samym łamiemy kodeks etyki lekarskiej i przysięgę Hipokratesa. Nie ma w niej ani słowa o refundacji, o określaniu procentów odpłatności i sprawdzaniu uprawnień pacjenta. Jest za to mowa o leczeniu i my właśnie to chcemy robić – podsumowuje.

Publiczny priorytet?
Podczas protestu przed Ministerstwem Zdrowia pacjenci onkologiczni trzymali w rękach transparent: „Rak – publiczny priorytet”. W Polsce jest około 450 tys. osób chorych na raka. Choroby onkologiczne stają się problemem nr 1 na świecie, przewiduje się, że co roku następuje wzrost liczby zachorowań na nowotwory o 2 proc. Czy w naszym kraju raka traktuje się jak problem numer 1? – Zdecydowanie nie. Wystarczy popatrzeć na liczby, które decydują o naszym życiu: wydatki na onkologię na osobę w Polsce to 41 euro, podczas gdy w Niemczech – 216 euro, we Francji – 205 euro, w Czechach – 72 euro, na Węgrzech – 61 euro. Polskie PKB na osobę to 64 proc. PKB w UE. Jednak polskie wydatki na onkologię to zaledwie 28 proc. średniej w UE – mówi Jacek Gugulski, prezes Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów Onkologicznych. – Słyszę deklarację ministra zdrowia, że pacjent jest najważniejszy. Mam jednak wrażenie, że liczą się tylko pieniądze. Obawiam się, że dostęp pacjentów do nowoczesnych leków będzie jeszcze bardziej ograniczony – przewiduje.

– Polskim problemem jest jeden z najwyższych poziomów śmiertelności w Europie, mimo rosnących nakładów na onkologię. Skuteczność polskiego systemu leczenia jest niższa niż w krajach o porównywalnym stopniu rozwoju – mówi prof. Jacek Jassem, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Przyczyn tak dużej śmiertelności w Polsce jest kilka: zbyt późna diagnostyka, zbyt długi czas rozpoznania choroby i leczenia oraz ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii w przypadku niektórych schorzeń. – W jednym z województw przeprowadziliśmy ankietę dotyczącą czasu oczekiwania na zabieg operacyjny u kobiet ze zdiagnozowaną złośliwą zmianą piersi. Taka pacjentka powinna być operowana w ciągu 2­-3 tygodni. Okazało się, że aż 20 proc. kobiet czekało na operację 3-7 miesięcy! Ogromnym problemem jest też zagubienie pacjenta w systemie. To dlatego od pierwszych podejrzeń choroby do jej wykrycia i leczenia mija tak wiele czasu. Pacjent słyszy diagnozę „rak” i często nadal nie wie, co robić – dodaje prof. Jassem.

Często się zdarza, że szpitale odsyłają pacjenta do lekarza POZ, by ten kierował ich na badania. Lekarze POZ uważają, że powinien to robić szpital. W rezultacie pacjent albo znów wraca do lekarza w szpitalu, albo wykonuje te badania na własny koszt. – Tymczasem pacjentka ze świeżo rozpoznaną zmianą nowotworową powinna od razu zostać objęta opieką i trafić do interdyscyplinarnego zespołu, w którym oprócz onkologa byłby chirurg, radiolog, psychoonkolog. Wspólnie podejmowaliby oni decyzję o wyborze leczenia – mówi prof. Jassem.

Problemem jest też to, że o sposobie leczenia chorego często nie decyduje lekarz, tylko urzędnicy z NFZ. – Pacjent w województwie śląskim otrzymał zgodę NFZ na terapię niestandardową w styczniu 2012 roku. Dostał ją na miesiąc. Co z tego, skoro nie można jej było wykorzystać, gdyż terapia miała mieć miejsce w grudniu 2011 roku? Podobne absurdy widać w leczeniu raka nerki. Pacjenci zgłaszają się do nas, prosząc o pomoc. Okazuje się, że co prawda istnieje program terapeutyczny leczenia raka nerki, ale jest w nim tyle kryteriów wyłączenia pacjentów, że nikt nie korzysta z terapii – oburza się Szymon Chrostowski, prezes Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”.

Żaden z urzędników podejmujących decyzje nie ponosi za nie odpowiedzialności. – Niedawno odbył się pogrzeb 28-letniej dziewczyny chorej na raka piersi, której NFZ odmówił zgody na terapię jednym z leków, dlatego że już raz była tym preparatem leczona i pojawił się nawrót choroby. Przejrzałem literaturę medyczną i nigdzie nie znalazłem sformułowania, że osoba raz leczona tym preparatem, u której pojawił się nawrót choroby, nie może go dostać ponownie. Na jakiej więc podstawie urzędnik NFZ wydał negatywną decyzję? Na jakiej literaturze medycznej się oparł? – pyta Bartosz Poliński prezes Fundacji Onkologicznej Osób Młodych Alivia.

Pacjenci walczą o swoje leczenie. Są coraz bardziej świadomi tego, w jaki sposób ich chorobę leczy się na Zachodzie, i coraz bardziej świadomi, że jeśli oni nie upomną się o swoje interesy, to nie zrobi tego nikt.

Wybuch w onkologii
W kwietniu miał miejsce dramat, który dla wielu osób był zapowiedzą tego, co może się stać po 1 lipca. W szpitalach zaczęło brakować cytostatyków. Alarmowali lekarze i pacjenci, w końcu sprawą zajęła się prasa. Minister Bartosz Arłukowicz uruchomił zakupy cytostatyków w ramach importu docelowego. Leki w końcu trafiły do szpitali, ale po nawet dziesięciokrotnie wyższych cenach niż w zwykłym trybie. Zaczęły pojawiać się pytania: kto za to zapłaci, a przede wszystkim, dlaczego pojawiły się braki leków. Sprawę zaczęła badać prokuratura. Ministerstwo Zdrowia broniło się, że problemy to wina producenta, jednak organizacje pacjentów onkologicznych twierdzą, że już sporo wcześniej wysyłały do ministerstwa pisma sygnalizujące, że istnieje niebezpieczeństwo zaistnienia takiej sytuacji. Nikt nie reagował. Dopiero gdy leków zabrakło i zaczął się dramat pacjentów oraz powszechna krytyka działań Ministerstwa Zdrowia, zaczęto kupować leki po zawyżonych cenach.

Realne czy na papierze?
Minister Arłukowicz spotyka się z organizacjami pacjentów, z lekarzami, deklaruje chęć współpracy. Wystąpił o zwolnienie prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza, powszechnie krytykowanego, także przez organizacje lekarskie. Za kadencji obecnego ministra, zostali odwołani trzej wiceministrowie, a na ich miejsce powołani nowi. Według zapowiedzi ministra nowy prezes NFZ ma pracować inaczej niż jego poprzednik, zmienić ma się też praca NFZ. Planowane jest m.in. wzmocnienie roli i odpowiedzialności wojewódzkich oddziałów Funduszu, płacenie za osiągnięty efekt leczenia i podnoszenie jakości terapii.

Czy te zapowiedzi coś zmienią? Jacek Paszkiewicz, broniąc się przed zarzutami, twierdził, że NFZ realizuje pomysły Ministerstwa Zdrowia, bo to ono kreuje politykę zdrowotną państwa. A eksperci są powściągliwi – z pustego i Salomon nie naleje. Jeśli chodzi o dostęp do świadczeń medycznych, a także do nowoczesnych terapii, to wiele się nie zmieni, dopóki do systemu ochrony zdrowia nie zostanie wprowadzonych więcej pieniędzy: albo przez podwyższenie składki zdrowotnej, albo przez wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych. O jednym i drugim mówi się od lat, ale propozycje zmian nie ujrzały jak na razie światła dziennego. – Biorąc pod uwagę niskie nakłady na ochronę zdrowia, efektywność polskiej medycyny jest i tak bardzo wysoka. Konieczna jest jednak reforma ochrony zdrowia, a to przedsięwzięcie na lata, niezależne od zmieniających się ekip politycznych – ocenia dr Janusz Meder.

Polityka zdrowotna źle oceniana

Politycy rzadko interesują się kwestią ochrony zdrowia. Tymczasem dla Polaków jest to jeden z najważniejszych problemów – pokazały badania „Rak – priorytet publiczny?” przeprowadzone w lutym 2012 r. na zlecenie Polskiej Koalicji Organizacji Pacjentów Onkologicznych. Większość osób uważa kwestie związane z ochroną zdrowia za najważniejsze zadania rządu (ważniejsze od reformy emerytalnej i zmian w szkolnictwie). Badania pokazały, że Polacy przede wszystkim boją się zachorowania na choroby nowotworowe i uważają, że ich leczenie powinno stać się priorytetem. Większość ankietowanych negatywnie oceniła poziom leczenia onkologicznego w Polsce, deklarowała, że nie ma zaufania do polityki zdrowotnej i NFZ. 60 proc. Polaków uważa, że polscy pacjenci mają ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii onkologicznych – znacznie gorszy niż w innych krajach Europy.