Back to top

Postępy medycyny w leczeniu SM

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, zapalną chorobą centralnego układu nerwowego (CUN). Mimo intensywnych badań prowadzonych przez ostatnie 130 lat, etiologia tej choroby pozostaje nieznana. Dokonał się za to ogromny postęp w jej diagnostyce i leczeniu.

Obraz patologiczny wskazuje, że istotą procesu chorobowego jest powstawanie ognisk demielinizacji z wtórnym przerostem komórek glejowych oraz uszkodzeniem wypustek aksonalnych w obrębie szlaków nerwowych. W miarę postępu choroby obszary uszkodzenia powiększają się i zaznacza się postępujący zanik CUN, będący główną przyczyną nieodwracalnego deficytu neurologicznego.

Główna teoria tłumacząca patogenezę SM opiera się na koncepcji autoimmunologicznej. Pacjenci mają uwarunkowaną genetycznie predyspozycję do zaburzonej reaktywności układu odpornościowego. Na tym podłożu nieznany czynnik etiologiczny (infekcja?) aktywuje obwodowo układ immunologiczny i powoduje uruchomienie reakcji autoagresji przeciwko własnym strukturom centralnego układu nerwowego. To prowadzi do przenikania tych komórek do ośrodkowego układu nerwowego i tworzenia ognisk zapalnych zlokalizowanych wokół naczyń krwionośnych. Dalsza aktywacja komórek w obrębie CUN oraz uruchomienie całej kaskady procesów patologicznych prowadzi do rozległego uszkodzenia struktur istoty białej oraz postępującego zaniku mózgowia i rdzenia kręgowego. Należy pamiętać, że uruchamiane są jednocześnie mechanizmy ochronne oraz regeneracji, które warunkują powrót funkcji neurologicznych i mogą być szczególnie aktywne w przypadkach o łagodnym przebiegu choroby.

Poznanie powyższych mechanizmów pozwoliło na wprowadzenie metod terapii modulujących reakcje immunologiczne, co wpływa na opóźnienie narastania nieodwracalnego deficytu neurologicznego u pacjentów. Niestety nadal nie ma skutecznego leczenia przyczynowego mogącego zahamować lub odwracać procesy patologiczne towarzyszące SM. Dlatego też prowadzone są intensywne badania nad nowymi metodami terapeutycznymi, które w przyszłości mogą zmienić tę sytuację.

Leki immunomodulujące

Podstawową grupą leków w terapii SM są leki immunomodulujące. Do tej grupy należą preparaty interferonu beta (IFNß) oraz octan glatirameru. Istnieją trzy komercyjne preparaty interferonu beta (INFß): jeden dla INFß-1b (Betaferon) oraz dwa dla INFß-1a (Avonex i Rebif) oraz preparat Copaxon dla octanu glatirameru.

Wprowadzenie tych leków do praktyki klinicznej przyczyniło się do wielkiego przełomu w postępowaniu medycznym. U pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM wykazano, że zastosowanie tych leków powoduje zmniejszenie częstości rzutów o około 30 proc., zaś ciężkie ataki występują nawet o 50 proc. rzadziej. Te wartości są średnimi z opisanych efektów, co oznacza, że niektórzy pacjenci będą reagować znacznie lepiej niż inni. Oznacza to również, że stosunkowo mniejsza populacja pacjentów może nie zareagować na leczenie, a to wiąże się z koniecznością jego przerwania. Przyczyny tego zjawiska są dość złożone i tylko częściowo poznane. Obecnie nie ma żadnych metod pozwalających przewidzieć, którzy pacjenci pozytywnie zareagują na terapię. Dlatego ważne jest, aby każdy, kto spełnia kryteria włączenia do terapii, otrzymał taką szansę.

Poszczególne preparaty różnią się pod względem dawek, częstości podawania i tolerancji. Podstawowym problemem przy stosowaniu aktywnych biologicznie leków jest powstawanie przeciwciał neutralizujących w organizmie pacjenta. Powstają one średnio po około 18-24 miesiącach stosowania i mogą znacząco zmniejszać efekt kliniczny leczenia. Bardzo interesujące są doniesienia, że przeciwciała neutralizujące zanikają w około 50 proc. przypadków po dłuższym stosowaniu preparatu INFß-1b. Ostatnio bardzo wiele uwagi poświęcono zagadnieniu wczesnego rozpoczęcia leczenia, aby zmaksymalizować efekty terapeutyczne.

Natalizumab

Innym ważnym mechanizmem terapeutycznym jest hamowanie migracji limfocytów przez barierę krew-mózg. Modelowym lekiem o takim efekcie jest natalizumab będący humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym. Wykazuje on dużą skuteczność w redukowaniu aktywności choroby w oparciu o zmiany w MRI i częstość rzutów klinicznych. Nowsze badania obejmują szereg nowych substancji blokujących chemokiny uczestniczące w migracji limfocytów. W przyszłości – w celu uniknięcia efektów ubocznych pod postacią zaburzeń immunologicznych obserwowanych przy stosowaniu przeciwciał monoklonalnych – zastosowane mogą być chemiczne ligandy o takim samym mechanizmie działania.

Fingolimod

Kolejną bardzo obiecującą strategią terapii jest stosowanie leków drogą doustną, co może wpłynąć na ograniczenie częstości hospitalizacji i większą aktywność pacjentów w warunkach domowych. Do takich leków należy fingolimod, metabolit pozyskiwany z niektórych gatunków grzybów. Substancja ta skutecznie hamuje penetrację limfocytów do CUN poprzez ich internalizację i akumulację w obwodowych węzłach chłonnych.

Kladrybina

Innym bardzo obiecującym lekiem, obecnie testowanym, jest kladrybina. Wywiera ona efekt immunosupresyjny. Stosuje się ją w terapii niektórych postaci białaczki. Warto przypomnieć, że pionierskie badania nad zastosowaniem tego leku w terapii SM były prowadzone w Polsce w latach 1992-1994 pod kierunkiem prof. Zbigniewa Stelmasiaka oraz prof. Pawła Grieba.

Strategie na przyszłość

Jednym z najważniejszych kierunków na przyszłość jest stosowanie kombinacji lekowych. Ciekawe rozwiązania są aktualnie testowane w próbach klinicznych mających na celu nie tylko zmniejszenie rozmiarów uszkodzenia, lecz także zwiększenie procesów naprawy w przebiegu choroby.

Komórki macierzyste

Dotychczasowe metody terapeutyczne opierają się głównie na oddziaływaniu obwodowym na układ immunologiczny, natomiast stosunkowo mało uwagi poświęcają możliwościom oddziaływania na komórki w obrębie CUN. Dotyczy to również rozwijania terapii w oparciu o komórki macierzyste o potencjalnym wpływie na regenerację i remielinizację ognisk uszkodzenia w SM. Oczywiście podstawowym problemem jest ewentualne źródło takich komórek i sposób ich pozyskiwania. Ze względów etycznych pozyskiwanie embrionalnych komórek macierzystych jest kontrowersyjne i ograniczone. Tak więc głównym kierunkiem badań w tym zakresie jest możliwość zastosowania somatycznych komórek macierzystych lub komórek prekursorowych obecnych w dorosłym organizmie w szpiku kostnym. Działanie takich zabiegów polega na wymianie autoagresywnych szczepów limfocytów na nowo pozyskane komórki. Ciekawie zapowiada się pozyskiwanie nerwowych komórek macierzystych obecnych w obrębie tzw. nisz komórkowych zlokalizowanych w CUN.

Niestety potrzeba jeszcze wielu eksperymentów i prób klinicznych, aby powyższe metody weszły do praktyki klinicznej.

tekst:
dr n. med. Konrad Rejdak, prof. dr hab. Zbigniew Stelmasiak
Katedra i Klinika Neurologii, Akademia Medyczna w Lublinie