Polipragmazja

Jaka jest różnica między polipragmazją a politerapią? Polipragmazją nazywamy przyjmowanie przez pacjenta wielu leków, a także preparatów dostępnych bez recepty, które mogą wchodzić w niekorzystne interakcje. Politerapia, czyli wielolekowość, to przyjmowanie wielu leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi, wynikającymi z aktualnych standardów postępowania medycznego. Oba zjawiska są powszechne w terapii osób w podeszłym wieku.

Rozmowa z dr n. med. Elżbietą Kozak-Szkopek, konsultantem mazowieckim ds. geriatrii, specjalistą chorób wewnętrznych i geriatrii z Kliniki Geriatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jaka jest różnica między polipragmazją a politerapią?

Polipragmazją nazywamy przyjmowanie przez pacjenta wielu leków, a także preparatów dostępnych bez recepty, które mogą wchodzić w niekorzystne interakcje. Politerapia, czyli wielolekowość, to przyjmowanie wielu leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi, wynikającymi z aktualnych standardów postępowania medycznego. Oba zjawiska są powszechne w terapii osób w podeszłym wieku.

Diagnostyka i leczenie pacjenta w starszym wieku musi uwzględniać odmienność przebiegu chorób w tej grupie wiekowej. Na czym ona polega?

Cechą charakterystyczną starzenia jest utrata rezerw niezbędnych dla utrzymania stanu homeostazy. Z wiekiem wzrasta dysproporcja między funkcją narządów a koniecznością zachowania równowagi środowiska wewnętrznego. Cechami odpowiadającymi za odmienność chorowania w podeszłym wieku są: wysoka i korelująca z wiekiem zapadalność na różne stany chorobowe, polipatologia, czyli równoczesne występowanie chorób swoistych dla wieku (upadki, odleżyny, osteo­poroza, nietrzymanie zwieraczy, niedosłuch, niedowidzenie, depresja, demencja, delirium) oraz chorób z odrębnościami przebiegu (cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroby układu oddechowego), współistnienie chorób ze zmianami starczymi, polisymptomatologia, atypowa symptomatologia.

Jak wielochorobowość i polipragmazja rzutują na strategię i taktykę leczenia?

Cechą charakterystyczną wieku starszego jest wielochorobowość, która generuje wielolekowość. Statystyczny pacjent w podeszłym wieku choruje średnio na 4 choroby przewlekłe. Tylko z powodu choroby niedokrwiennej serca, pacjent winien przyjmować jednocześnie 3-5 leków: leki przeciwpłytkowe, statyny, inhibitory enzymu konwertującego, beta‑blokery. Jeśli ten sam pacjent ma niewydolność serca, choruje jeszcze na cukrzycę, rozrost gruczołu krokowego, czy chorobę Parkinsona, to wymaga podawania kolejnych leków. Stąd konieczność doboru takich preparatów, które działają synergistycznie i uzupełniają się.

Jak istotny problem stanowi polipragmazja dla lekarza prowadzącego leczenie osób w starszym wieku?

Wstępne wyniki toczącego się badania PolSenior wykazały, że średnia liczba rodzajów leków pobieranych dziennie przez badanych wynosiła 5,1, a w grupie osób powyżej 75. roku życia – 5,9. Co trzecia osoba pobierała codziennie 6-10 leków, a co 10 osoba – 11-24. Najczęściej pobieraną grupą leków (według grup ATC) były leki sercowo-naczyniowe (72,1 proc.), następnie leki działające na przewód pokarmowy i metabolizm (48,9 proc.), kolejno leki układu krwiotwórczego (34,8 proc.), układu nerwowego (34,2 proc.) i leki działające na układ mięśniowo-szkieletowy (19,3 proc.). Spośród tej ostatniej grupy 10 proc. osób zażywało podwójne złożenia NLPZ. Statystyczny pacjent po 65. roku życia, oprócz tych 5-6 leków przyjmowanych przewlekle, pobiera dodatkowo średnio 2 leki lub suplementy diety samodzielnie.

Czy polipragmazja to tylko sfera działalności pacjenta, czy wynika także z nieostrożności lekarza?

W leczeniu osób w podeszłym wieku zachodzi konieczność uwzględniania odmienności farmakokinetyki leków w starzejącym się organizmie. Zmniejsza się wchłanianie leków absorbowanych w środowisku kwaśnym, np. NLPZ, hydroksyzyna, sole żelaza. Obserwuje się wzrost stężenia frakcji wolnej leku – szczególne w odniesieniu do leków silnie wiążących się z białkami krwi, np. doustne antykoagulanty, leki przeciwcukrzycowe, NLPZ.

Zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała powoduje zwiększenie objętości dystrybucji leków litofilnych, ich magazynowanie w tkance tłuszczowej i przedłużenie działania. Zmniejsza się również przestrzeń dla leków hydrofilnych. Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia przepływu wątrobowego o 20-40 proc., masy wątroby i aktywności jej enzymów. Zmniejszenie masy nerek, perfuzji nerek, filtracji kłębuszkowej oraz wydzielania kanalikowego i wchłaniania zwrotnego prowadzi z kolei do wydłużenia okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki.

Nieuwzględnienie tych odrębności, możliwych interakcji leków, oraz faktu, że często pacjent korzysta z porad lekarzy różnych specjalności, może prowadzić do tak zwanego jatrogennego zespołu geriatrycznego. Najczęstszą przyczyną tego zespołu objawów wywołanych w konsekwencji stosowanego leczenia jest przyjmowanie NLPZ, leków uspokajających, nasennych.

Obserwowanym zjawiskiem jest podanie leku w związku z objawami, które wystąpiły jako efekt niepożądany zastosowanego wcześniej leku, czyli leczenie leku lekiem. Jako przykład można wymienić podawanie leków moczopędnych przy wystąpieniu obrzęków po lekach blokujących kanały wapniowe pochodnych dihydropirydyny czy podawanie leków przeciwparkinsonowskich w związku z objawami pozapiramidowymi, sugerującymi zespół parkinsonowski, który został wyindukowany po metoklopramidzie czy po cynaryzynie w związku z ich działaniem na receptory dopaminergiczne.

Jak groźne mogą być interakcje leków?

Ryzyko wystąpienia interakcji przy stosowaniu 2 leków wynosi 5,6 proc., przy stosowaniu 5 leków – już 50 proc, a przy przyjmowaniu 8 różnych leków ryzyko wystąpienia interakcji sięga 100 proc. Działania niepożądane leków są przyczyną nawet 1/3 hospitalizacji osób w wieku podeszłym. Wyniki badań opublikowane w JAMA w 2003 r. wskazują, że najczęstszymi przyczynami przyjęć będącymi efektami inter­akcji leków, były: objawy hyperkalemii jako efekt inter­akcji między ACE inhibitorami i diuretynami oszczędzającymi potas, przy często jednoczesnej suplementacji potasem z preparatów OTC; objawy zatrucia naparstnicą jako efekt stosowania klarytromycyny u chorych leczonych digoxiną; objawy hipoglikemii jako efekt zastosowania kotrimoxazolu z glibenclamidem.

Częstą przyczyną hospitalizacji są także krwawienia z przewodu pokarmowego, jako efekt nadużywania NLPZ. U osób stosujących doustne koagulanty i wymagających antybiotykoterapii trzeba unikać chinolonów czy makrolidów, które zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych.

Interakcje mogą być na poziomie lek-lek, jak te przytoczone wyżej, ale najczęściej obserwowane są na poziomie lek-choroba.

Które z najczęściej stosowanych leków, i w przypadku jakich chorób, mogą wchodzić w takie interakcje?

Osoby z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca powinny unikać NLPZ, które sprzyjają retencji płynów, powodując wzrost ciśnienia. Leki nasilające hipotonię ortostatyczną zwiększają ryzyko upadków u osób starszych. Do takich leków należą leki hipotensyjne, moczopędne, wazodilatacyjne, neuroleptyki, lewodopa, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Jednym z problemów geriatrycznych jest nietrzymanie moczu, który jest nasilany przez leki antycholinergiczne (antyhistaminowe, przeciwdepresyjne, przeciwparkinsonowskie, spasmolityki, neuroleptyki), blokery kanału wapniowego (nifedypina).

Czy interakcje leków OTC oraz leków pochodzenia ziołowego mogą być równie niebezpieczne jak leków syntetycznych?

Osoby starsze często kupują preparaty będące wyciągami z miłorzębu japońskiego, żeń-szenia czy dziurawca. Wyciągi z miłorzębu japońskiego nasilają działanie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe doustnych antykoagulantów, powodując wzrost ryzyka krwawień. Wyciągi z żeń-szenia zmniejszają skuteczność diuretyków tiazydowych. Wyciągi z dziurawca, indukując aktywność izoenzymu CYP3A4, zmniejszają skuteczność takich leków jak: leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, benzodiazepiny, antagoniści wapnia, beta-blokery (metoprolol, karwedilol), lipofilne statyny (lowastatyna, simwastatyna).

Czy dieta i suplementy diety także mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z ordynowanymi czy zażywanymi lekami?

Wiele składników żywieniowych może wchodzić w takie interakcje. Znany jest wpływ soku grejpfrutowego, który – poprzez blokowanie metabolizmu leków w rodzinie enzymów cytochromu P-450 – 3-12-krotnie zwiększa stężenie we krwi takich leków, jak: amiodaron, antagoniści wapnia (nifedypina, felodypina, nitrendypina), leki przeciwhistaminowe (astemizol), benzodwuazepiny, lowastatyna, sertralina.

Przy spożywaniu produktów bogatych w witaminę K, dochodzi do osłabienia działania doustnych antykoagulantów (acenocumarol, warfaryna). Do takich produktów należą: brokuły, jaja, kalarepa, kapusta, otręby, płatki owsiane, sałata, soja, szpinak, wątroba.

U pacjentów przyjmujących pochodne teofiliny, może dochodzić do interakcji ze składnikami pokarmowymi. Spożywanie czerwonej papryki oraz posiłki obfite w tłuszcze zwierzęce zwiększają stężenie tego leku we krwi. Natomiast smażone lub grillowane mięso, przyspieszając metabolizm teofiliny w wątrobie o około 40 proc., znacznie osłabia efekt terapeutyczny leku. Lukrecja w cukierkach i tabletkach wykrztuśnych prowadzi do utraty potasu, działając synergistycznie z diuretynami pętlowymi. Kawa i herbata zmniejszają wchłanianie takich leków jak preparaty żelaza, nasilają działanie pochodnych teofiliny, zwiększają działanie przeciwbólowe kwasu salicylowego.

Najlepiej zalecać popijanie leków wodą, a ilość wypijanych płynów w ciągu doby powinna wynosić minimum 6-8 szklanek (2,0-2,5 l we wszystkich posiłkach), co szczególnie winno być przestrzegane przez osoby w wieku podeszłym.

Dziękuję za rozmowę.