Podstępna osteoporoza

W ostatnich latach obserwuje się odwrót od zajmowania się problemem osteoporozy – coraz mniej jest w prasie artykułów na ten temat, brakuje akcji uświadamiających skalę problemu, inicjatywy nie wykazują również firmy produkujące leki na osteoporozę – tak, jakby problem znikł.

Ostrożne, drobne kroczki, laska, z drugiej strony podtrzymujący staruszkę wnuczek lub syn i napominania: „…babciu, ostrożnie, uważaj, przecież wiesz, że nie możesz upaść…”. I jeszcze ta charakterystyczna sylwetka – nieproporcjonalnie krótki tułów, grzbiet wygięty w kabłąk, wzrok stale skierowany kilka metrów do przodu. Często grymas bólu na twarzy, ale także wrażenie, że ta twarz jest jakby nieadekwatnie młoda w stosunku do ogólnego zniedołężnienia i do sposobu poruszania się – sugerującego bardzo podeszły wiek. Dlaczego? Ta pani choruje na dziwną, podstępną chorobę zwaną osteoporozą.

Czym jest osteoporoza?
Według definicji WHO, polega ona na destrukcji istoty gąbczastej kości oraz zaburzeniu mikroarchitektoniki jej struktury, czyli – parafrazując kultowy tekst o „cukrze w cukrze” z komedii Barei – choroba polega na tym, że jest „za mało kości w kości”.
A konsekwencje bywają groźne. Kości łamią się w sytuacjach codziennych, wtedy, gdy nawet nie przyszłoby nam do głowy ich oczekiwać, np. przy wstawaniu z fotela pękają żebra, a podparcie się ręką przy wchodzeniu do wanny może doprowadzić do złamania nadgarstka. Kaszel, kichnięcie, przypadkowe uderzenie ramieniem o futrynę – to w skrajnych przypadkach wystarczające okoliczności, aby doszło do pęknięć obciążonych kości. To oczywiście sytuacje ekstremalne, szczególnie niebezpieczne w zaawansowanych stadiach choroby.

Obliczono, że każdy człowiek w ciągu tygodnia jest narażony kilkanaście razy na uraz. Osoby zdrowe nie odnotowują takich sytuacji w pamięci, ale dla chorych na osteoporozę stanowią one zagrożenie poważnymi złamaniami. Typowe złamanie nadgarstka na tle osteoporozy to gwałtowny ból po podparciu się, złamanie szyjki kości udowej ma przebieg niezwykle dramatyczny, ale osteoporotyczne złamanie kręgosłupa (tzw. kompresyjne) przebiega w sposób podstępny – nie polega na przerwaniu ciągłości kręgów, ale na ich spłaszczeniu. Jest to proces rozciągnięty w czasie, maskowany codziennymi, większymi lub mniejszymi bólami, przerywany okresami remisji, ale dający w efekcie obraz tzw. wdowiego garbu. Pacjentki leczą się wtedy przeważnie „na korzonki”, tymczasem istota choroby jest zdecydowanie inna i wynika z postępującej destrukcji kośćca.

Etiologia
Na osteoporozę chorują 4 miliony osób w Polsce, i to widać – sceptykom polecam wizytę w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć szpitala po tym, jak spadnie pierwszy śnieg i pojawią się przymrozki. Przecież upadek nie jest aż tak wielkim obciążeniem dla zdrowego kośćca, by w toku ewolucji nie powstał kościec odporny na naprężenia powstające w codziennym życiu. Niestety, nie dbamy o kości, bo świadomość ich istnienia pojawia się w nas zazwyczaj tylko w dwóch sytuacjach – gdy bolą lub gdy ulegają złamaniom. Jest to taki element ciała, który jest dla człowieka niedostrzegalny, nieistotny, niezmienny. Ale to tylko pozory.

Kości są w stałym obrocie metabolicznym – w ciągu całego życia ulegają dwóm przeciwstawnym sobie procesom – kościotworzenia i kościogubienia. Ten specyficzny remodeling jest dość intensywny – cały kościec ulega „wymianie” statystycznie co 12 lat. Oba te przeciwstawne sobie procesy przebiegają z różną szybkością, m.in. w zależności od wieku, płci. Inaczej przebiegają u osoby chorej na chorobę wrzodową żołądka, inaczej u osoby uprawiającej sport i u matki karmiącej. Przyczyn pojawienia się osteoporozy jest naprawdę wiele, do tego dochodzi jeszcze wrodzona genetyczna jakość kości – tak więc ocena ich stanu wyłącznie na podstawie tzw. czynników ryzyka jest niewystarczająca.

Oczywiście istnieje też densytometria – badanie określające strukturę i podatność kości na urazy, ale badanie to, obojętnie jaką metodą wykonane, nie daje pewności i zupełnego obiektywizmu. Zarówno metody oparte na analizie absorpcjometrii ultradźwiękowej (przechodzenie wiązki impulsów przez określone fragmenty substancji beleczkowej kości), jak i uznana za „złoty standard” (wyłącznie z powodu braku istnienia lepszej metody) absorpcjometria rentgenowska kręgosłupa lub szyjki kości udowej nie spełniają kryteriów obiektywizmu badania. Wszystkie, absolutnie wszystkie metody nie są miarodajne w porównaniu do rzeczywistego ryzyka złamań osteoporotycznych. Nie wolno więc automatycznie utożsamiać wyniku badania z ryzykiem złamań. Trzeba oceniać osobę badaną, a nie wynik, określać jej osobiste czynniki ryzyka, widzieć ją na ich tle.

Inaczej należy oceniać wynik wskazujący na osteoporozę u osoby młodej chorej na nadczynność tarczycy, inaczej traktować taki sam wynik u drobnej kobiety po czterech porodach, która znajduje się w okresie menopauzalnym. Pierwsza z nich może mieć osteoporozę łatwą do wyleczenia, druga nie mieć jej wcale, choć wyniki densytometrii mogą być identycznie nieprawidłowe. Ale jedno jest tu wspólne, jedno jest w zasięgu każdego farmaceuty i jest nie do przecenienia: prawidłowa suplementacja wapnia.

Profilaktyka
Wapń, jako hydroksyapatyt, jest głównym pierwiastkiem budulcowym tkanki kostnej – jego zawartość w kościach to 99,85 proc. ogólnych zasobów wapnia w organizmie. Pozostałe 0,15 proc. tego pierwiastka znajduje sie we krwi. Pomimo niewielkiej zawartości procentowej wapnia w surowicy, jego obecność we krwi jest tak ważna, że w przypadku wystąpienia niedoboru, jest on redystrybuowany z kości.

Wapń uczestniczy w tak wielu procesach życiowych, że bardziej szczegółowy opis jego działania i roli, jaką pełni w różnych reakcjach żywego organizmu, jest tu niemożliwy. Dość wspomnieć, że jego niedobór lub nadmiar stwarza natychmiast bezwzględny stan zagrożenia życia.

Jakiekolwiek zachwianie wąskiej granicy minimalnej i maksymalnej wartości normy (2,25-2,50 mmol/l) uruchamia skomplikowany system kontroli poziomu tego pierwiastka we krwi – uczestniczą w nim: przewód pokarmowy, kości i nerki, regulację zapewnia układ hormonalny obejmujący 10 hormonów wzajemnie na siebie wpływających oraz wiele mediatorów metabolicznych modyfikujących ich działanie.

Najczęściej stwierdza się niedobory wapnia w organizmie – wtedy niezbędne jest jego podawanie z zewnątrz, w formie różnych preparatów. Podawanie wapnia jako leku komplikuje fakt, że jako pierwiastek nie występuje on w przyrodzie w stanie wolnym – jest metalem chemicznie niezwykle aktywnym, i dlatego jest obecny w przyrodzie wyłącznie w związkach, tworząc cząsteczki organiczne lub nieorganiczne, różniące się zawartością procentową wapnia w cząsteczce, ale też objawami ubocznymi przy podawaniu doustnym. Reklamowanie więc niektórych preparatów wapnia jako „najbardziej naturalnych”, „najlepiej wchłanialnych”, bo np. „uzyskanych z naturalnego źródła” – to wyłącznie marketing. Każdy atom wapnia jest bowiem identyczny, każdy ma te same właściwości fizykochemiczne, każdy działa tak samo. Owszem, w dobie olbrzymiej chemizacji środowiska odwoływanie się do skądinąd słusznego podejścia proekologicznego ma sens, ale nie może prowadzić do eksperymentów w rodzaju spożywania zmielonych skorupek kurzych jaj jako źródła „naturalnego” wapnia.

Świadomość tego powinna być istotna nie tylko dla osoby przyjmującej preparat wapnia, ale również dla farmaceuty. Dostrzegam tu ogromną rolę farmaceuty i zadanie, które ma do zrealizowania na tym polu. Każdy powinien wybrać sobie kilka preparatów, obliczyć dawkę dobową atomowego wapnia (często jest to napisane w ulotce) i przeliczyć ją na ilość jednostek do zażycia (tabletek, łyżeczek, proszku) w ciągu doby, by było to minimum 1300-1500 mg wapnia atomowego. Następnie powinien uwzględnić cenę jednostkową oraz swój zysk i namawiać do suplementacji, bo to rzeczywiście znajduje uzasadnienie w medycynie.

Preparaty wapnia
Do dyspozycji mamy wiele związków wapnia, a każdy z nich ma swoje zalety i wady. Preparaty nieorganiczne zawierają zdecydowanie najwięcej wapnia atomowego w cząsteczce i to jest ich największa zaletą, np. węglan wapnia zawiera 40 proc. wapnia atomowego w cząsteczce, fosforan wapnia – 39 proc., chlorek wapnia – 18 proc.

Najbogatszy w wapń węglan to związek nierozpuszczalny w wodzie i dlatego niewchłanialny w takiej postaci, w jakiej jest połykany. Dopiero gdy (podany w postaci tabletek) wchodzi w reakcję z kwasem solnym wydzielanym w żołądku i zamienia się na chlorek wapnia, staje się przyswajalny. Dlatego też węglan wapnia należy zażywać wtedy, gdy w żołądku znajduje się duża ilość kwasu solnego, a więc przed posiłkiem, nigdy po nim. Natomiast największą wadą powstałego z węglanu chlorku wapnia jest jego niekorzystny wpływ na błonę śluzową żołądka – może nasilać chorobę wrzodową żołądka, stąd preparaty te powinny być bardzo ostrożnie stosowane u wrzodowców.

W wypadku istnienia nawet w przeszłości choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, lepiej polecić pacjentowi preparaty organiczne wapnia – są o wiele lepiej tolerowane, jednak ze względu na niską zawartość procentową wapnia w tych związkach, należy je stosować w bardzo dużej ilości. Warto pamiętać, że nawet przy pozornie dużej ilości przyjmowanego leku w tej formie, rzeczywista dystrybucja wapnia do organizmu jest niewielka, a więc leczenie jest wtedy niewłaściwe. Najwyższą zawartość wapnia organicznego posiada cytrynian i jabłczan wapnia – 24 proc.; inne zawierają go nieco mniej (mleczan wapnia – 13 proc., glukonian i laktobionian wapnia – poniżej 9 proc.).

Uwaga na witaminę D
„Pułapką” dla farmaceutów jest stosowanie razem z wapniem witaminy D. Nazwa „witamina D” jest myląca – w rzeczywistości nie jest to żadna witamina, ale hormon przemiany wapniowo-fosforanowej, który oprócz powszechnie znanego działania – ułatwiania wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego – ma jeszcze inne, mniej znane efekty, dlatego nie można go traktować jako typowej, „bezpiecznej witaminki”, której nie uda się przedawkować. Można nią sobie bardzo zaszkodzić, a szczególna ostrożność w podawaniu powinna obowiązywać zwłaszcza pacjentów z incydentem kamicy nerkowej w wywiadzie.

U człowieka 90 proc. witaminy D pochodzi ze skóry, gdzie powstaje pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, pozostałe 10 proc. pochodzi z pokarmu. Trudno tu o rzeczywiste niedobory – wystarczy piętnastominutowa ekspozycja wierzchów naszych dłoni na słońce, by w skórze powstał kalcyferol w odpowiedniej ilości. Prawdziwe niedobory mogą dotyczyć ludzi starszych, unieruchomionych, w miesiącach zimowych – tu rzeczywiście uzyskuje się dobre efekty, podając substancję egzogenną.

Dieta a osteoporoza

Naukowcy są przekonani, że jedną z przyczyn powstania osteoporozy jest niedostarczanie do organizmu odpowiedniej ilości wapnia. Podejrzewają, że także wiele złamań wynika z braku dostarczania niezbędnych substancji dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Dietetycy apelują do kobiet, aby zwracały uwagę szczególnie na to co jedzą, a nie na to ile co ma kalorii. Takie zachowanie może mieć nieprzyjemne konsekwencje zdrowotne w przyszłości.