Back to top

POChP i astma - nowe terapie

Rozmowa z prof. zw. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii oraz dyrektorem Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Wzrost odpłatności za leki złożone
na astmę i POChP sprawił, że aż jedna czwarta pacjentów ich nie wykupuje i przerywa leczenie. Jakie są tego konsekwencje?
Zacznijmy od tego, że na naszym rynku pojawiły się dwa nowe leki generyczne zawierające steroid i beta-2-mimetyk. Znajdują się one na liście leków refundowanych. Są to leki podawane za pomocą inhalatora wyprodukowanego przez polską firmę farmaceutyczną. Pacjenci płacą za nie 3,20 zł opłaty ryczałtowej. To spowodowało podwyżkę cen wszystkich dotychczas stosowanych wziewnie leków złożonych znajdujących się w tej samej grupie limitowej, za które teraz pacjenci muszą zapłacić nawet 10-12 razy więcej.

Twórcy listy refundacyjnej nie biorą pod uwagę faktu, że nie wszystkie leki zawierają te same substancje czynne. Kontrowersyjne jest zatem zaliczanie różnych leków do tej samej grupy limitowej, choć jest to zgodne z zapisami ustawy refundacyjnej. Problem ten dotyczy zwłaszcza leków podawanych drogą wziewną, stosowanych w leczeniu astmy i POChP. Każdy z tych leków jest inny, co wynika z rodzaju inhalatora oraz z substancji czynnej. Leków wziewnych nie powinno się traktować tak samo, jak leków w tabletkach. Tabletkę każdy potrafi połknąć, o jej działaniu decyduje substancja aktywna i formulacja tabletki. W przypadku leków wziewnych, oprócz substancji aktywnej i formulacji leku, kluczowe znaczenie ma rodzaj inhalatora. Bezwzględnym warunkiem skuteczności leków wziewnych jest ich poprawne przyjęcie. Inhalator zazwyczaj jest związany z konkretnym lekiem, a nie zawsze z substancją czynną. Ustawa refundacyjna tego nie uwzględniła. Ministerstwo Zdrowia i NFZ w tej dziedzinie nie mogą się więc kierować dobrem pacjenta, bo byłoby to niezgodne z prawem. Wydaje się, że problem mógłby zostać rozwiązany poprzez wprowadzenie stosownej poprawki do ustawy. Na ten temat ewentualnie powinna wypowiedzieć się Rada Przejrzystości, o ile są tam eksperci, którzy znają się na lekach wziewnych.

Trzeba pamiętać o tych chorych, którzy czują się dobrze, gdyż zażywają określony lek wziewny od 20 lat. A nagle z dnia na dzień drastycznie zostaje zmieniona jego cena: zamiast 5-10 zł kosztuje 50 czy nawet 100. Chorego najczęściej na to nie stać, więc my, lekarze, próbujemy go przestawić na inny inhalator, ale pacjent zazwyczaj nie potrafi się nim posługiwać. To jest tak, jakby ktoś całe życie jeździł na rowerze i świetnie sobie radził, ale nagle musiał założyć wrotki – a my jesteśmy zdziwieni, że nie umie na nich jeździć.

Czy chorzy z tego powodu przerywają terapię?
Niestety tak. Ostatnio był u mnie pacjent z POChP, który dwa tygodnie spędził w szpitalu. Zmieniono ceny leków, w tym tego, który zażywał. Lek ten stał się dla niego za drogi. Lekarz rodzinny przepisał mu więc inny lek, nie sprawdzając, czy pacjent sobie z nim poradzi. Nowy lek, niestety, nie zadziałał tak, jak powinien i pacjent miał poważne problemy: doszło do zaostrzenia choroby, rozwinęła się niewydolność oddechowa. Pacjent trafił na oddział intensywnej opieki medycznej, został podłączony do respiratora...

Kto za to odpowiada? Lekarz rodzinny zmienił lek na życzenie pacjenta, bo chorego po zmianie ceny leku nie było stać na jego wykupienie. Nie mógł przewidzieć, że pacjent nie będzie potrafił nowego leku stosować i że ten preparat nie zadziała. Proszę sobie wyobrazić, jaką to rodzi wściekłość chorych i frustrację lekarzy, którzy z powodów administracyjnych nie zawsze mogą proponować to, co jest najlepsze dla pacjenta. Pytam: kto za to odpowiada?

Pewnie nikt…
Naprawdę nie wiem. Wydaje się, że odpowiedzialność za to ponosi państwo. Zostały przecież ustawowo przyjęte określone zasady działania i one muszą być stosowane przez personel medyczny. Nie można mieć pretensji do lekarzy i całego personelu medycznego. Teoretycznie można powiedzieć inaczej: lekarza nie powinno interesować, ile kosztuje lek. Powinien zalecać wyłącznie takie leki, które będą najskuteczniejsze dla danego chorego, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Ogranicza więc swoją odpowiedzialność do wypisania właściwego leku.

W Polsce lekarze starają się odpowiadać za pacjenta od początku do końca. Doświadczeni lekarze mają w sobie bardzo wiele empatii, co niestety system regulujący działanie ochrony zdrowia coraz skuteczniej wybija im z głowy. Lekarz powinien wziąć pod uwagę fakt, że pacjent może nie wykupić leku, bo jest on dla niego za drogi, dlatego zazwyczaj przepisuje tańszy lek zastępczy o tych samych właściwościach i takim samym działaniu. Jeżeli jest to tabletka, to nie ma problemu, ale jeżeli jest to inhalator, nie jest to już tak oczywiste. Nie ma gwarancji, że dany lek u tego chorego będzie w pełni skuteczny.

Z moich obserwacji wynika, że coraz więcej lekarzy na skutek wprowadzonych ostatnio regulacji prawnych w ogóle nie myśli o ordynowaniu leku tańszego, tylko zapisuje ten, który uważa za najskuteczniejszy w konkretnym przypadku. Często jest on nierefundowany. To najbezpieczniejsza postawa z punktu widzenia obecnego prawa. Ale, moim zdaniem, to nieludzkie.

Czy pogorszenie stanu zdrowia, które nastąpiło dlatego, że pacjent przerwał leczenie, jest możliwe do odwrócenia?
Nie, zarówno w przypadku astmy, jak POChP są to zmiany nieodwracalne. Udowodniono, że każde zaostrzenie przewlekłych chorób układu oddechowego powoduje istotne pogorszenie czynności dróg oddechowych i choroba przesuwa się na wyższe stadium ciężkości. W konsekwencji jest to czynnik ryzyka częstszych hospitalizacji i wcześniejszego zgonu chorego, nie mówiąc o pogorszeniu jakości życia i znacznie wyższych kosztach leczenia.

Jakie zmiany wprowadza dokument GOLD w modelu leczenia POChP?
Dokument ten coraz bardziej odchodzi od starego podziału stopni ciężkości POChP, który był oparty o wartości spirometryczne. Coraz większą wagę przywiązuje do dwóch innych czynników. Przede wszystkim do częstości występowania zaostrzeń choroby u danego chorego. To w największym stopniu opisuje stan pacjenta i określa ryzyko jego zgonu. Druga rzecz to objawy kliniczne, czyli to, co czuje chory. A to nie koreluje z wartością wyniku badania spirometrycznego.

Bez wątpienia leczenie POChP powinniśmy rozpoczynać jak wcześniej. Najskuteczniejsze leczenie jest na początku choroby. To jest tak, jak z rakiem. Jeżeli jest I czy II stopień zaawansowania choroby, pacjenta udaje się uratować. W III czy IV stadium choroby chory umrze, bez względu na to, czy będzie leczony, czy nie. W Polsce nie przykłada się wagi ani do profilaktyki, ani do prewencji, ani do wczesnego rozpoznawania i wczesnego leczenia. Te elementy w medycynie kosztują najmniej, a przynoszą ogromne korzyści. Leczy się osoby często w stanach terminalnych, wydając na to gigantyczne pieniądze, a jednocześnie brakuje pieniędzy na leczenie pacjentów we wczesnych stadiach choroby. To chore myślenie, niekorzystne dla pacjentów i nieekonomiczne dla systemu zdrowia.

Jakie są obecne standardy leczenia POChP?
Przede wszystkim są stosowane leki rozkurczowe. Mamy tu dwie grupy leków: leki antycholinergiczne i leki z grupy długo działających agonistów receptorów beta-2. U chorych, którzy mają więcej niż jedno zaostrzenie w roku, leki te łączy się z wziewnymi glikokortykosteroidami. To trzy najważniejsze grupy leków.

Każdy lekarz powinien chorego na POChP przekonać też do rzucenia palenia, jeśli pali, do unikania dymu tytoniowego oraz zalecić mu kinezyterapię (rehabilitację oddechową). Ani leczenie uzależnienia od nikotyny, ani kinezyterapia nie funkcjonują u nas jako refundowane składowe kompleksowej terapii w POChP. To wielki błąd. Chory po zawale serca ma refundowaną rehabilitację kardiologiczną. Dlaczego więc chory na POChP nie ma refundowanej rehabilitacji? W Polsce nie funkcjonuje to, co jest korzystne i dobre, tylko to, co jest i nie jest refundowane przez NFZ. W dodatku nie ma spójności między tym, co robi Ministerstwo Zdrowia, określając np. koszyk świadczeń gwarantowanych, a NFZ.

Wszystkie badania na świecie pokazują, że chorzy na POChP najczęściej umierają na choroby serca. Leczy się ich kardiologicznie, ale efekty są niewielkie. Gdy jednak leczy się u nich prawidłowo POChP, to zmniejsza się ryzyko choroby serca o 40 proc., a koszty leczenia spadają kilkakrotnie. Najbardziej więc efektywną metodą leczenia serca u chorych na POChP jest leczenie samego POChP. Dlaczego ta oczywista prawda nie dociera do lekarzy POZ, którzy leczą chorych, czy do NFZ? Często po prostu nie znają się na tym i nie chcą się znać, a ekspertów nie tylko nie chcą słuchać, ale wręcz traktują ich niechętnie.

Powstała nowa forma flutikazonu z salmeterolem do leczenia astmy i POChP...
To bardzo dobry lek, o którym już wspomniałem. Został opracowany przez dwie polskie firmy farmaceutyczne w związku z wygaśnięciem patentu na lek oryginalny. Badania wykazały pełną zgodność leku generycznego z lekiem oryginalnym.

Czy może być on powszechnie stosowany?
Tak, tak samo jak lek oryginalny.

Czy można mówić o jakimś przełomie w leczeniu POChP?
O przełomie czy rewolucji raczej nie, ale pojawia się wiele nowych terapii, nowych inhalatorów, nowych kombinacji leczenia, np. terapia trójlekowa. Jak wynika z dotychczasowych badań, nowe terapie są skuteczniejsze od obecnie dostępnych metod leczenia. Są w stanie istotnie wydłużyć życie chorych na POChP nawet o kilka lat. Mało tego: mogą nie tylko wydłużyć życie, ale też poprawić jego jakość, zmniejszyć częstość zaostrzeń, hospitalizacji, powikłań. To tak naprawdę przekłada się też na zmniejszenie kosztów leczenia.

Badania kliniczne Ekliry
rzeprowadzono także w ośrodkach polskich. Jak działa ten lek?
To nowy lek antycholinergiczny długo działający. Optymalnie należy go podawać dwa razy dziennie. Jeżeli tak go się podaje, to przez 24 godziny zapewnia on pełną ochronę przed skurczem oskrzeli. Ma to swoje korzystne działanie w stosunku do leków podawanych raz dziennie, gdyż ten rozkurcz jest jakby bardziej trwały. Nie ma krzywej opadającej w działaniu leku, jak przy lekach podawanych raz dziennie, czyli stężenie leku w organizmie utrzymuje się na stałym poziomie.

Wraz z tym lekiem wprowadzono na rynek nowy inhalator: Genuair. Czym on się charakteryzuje?
Jest to jeden z najlepszych inhalatorów na świecie: bardzo prosty w użyciu, dający wyraźny odczyt dawki leku. Jednocześnie jest on na tyle inteligentny, że nawet jak pacjent chce coś źle zrobić, to nie może, bo inhalator mu na to nie pozwoli. To bardzo cenne zwłaszcza u starszych pacjentów, a na POChP cierpią na ogół ludzie starsi. Z moich doświadczeń wynika, że mimo treningów mają oni spore problemy z prawidłowym stosowaniem inhalatora. Tutaj ten istotny problem zostaje zminimalizowany.

Czy jest on dostępny w Polsce?
Lek nie jest jeszcze refundowany, więc nie jest dostępny dla naszych chorych. Lek jest dostępny obecnie w USA i Wielkiej Brytanii. W Polsce procedury rejestracyjne i refundacyjne są bardzo długie, dłuższe niż w innych krajach. W niektórych krajach, np. w Niemczech, jest to automat: jeżeli nowy lek jest zarejestrowany, to jest refundowany.

Jak dużo osób choruje obecnie w Polsce na POChP?
Oficjalne dane mówią o około 2 mln pacjentów.

Czy wszyscy ci pacjenci są leczeni?
Nie. Wielu pacjentów w ogóle nie wie, że choruje. POChP postępuje powoli i daje objawy, na które najczęściej nie zwraca się uwagi. Człowiek wchodzi wolniej niż do tej pory po schodach, wszystko robi wolniej, bo łapie go zadyszka. Nie kojarzy tego z chorobą, lecz z wiekiem, zmęczeniem itp. Zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy objawy choroby utrudniają mu funkcjonowanie, na przykład nie jest w stanie rano wstać i iść do toalety, bo go „dusi”, itp. Wtedy taki chory zgłasza się do nas i oczekuje pomocy. Tymczasem w takim stadium choroby niewiele można mu pomóc.

Czy lekarze rodzinni są odpowiednio przygotowani do rozpoznawania wczesnych objawów POChP?
Niestety, nie. Podam taki przykład: chory nie był w stanie wyjść z domu, miał nasilenie duszności, bo zmieniono mu dotychczasowy lek na tańszy. Lekarz rodzinny przyszedł z wizytą domową i skierował chorego do szpitala. Do karty jako główne rozpoznanie wpisano niewydolność serca i ostre zapalenie oskrzeli, zamiast POChP, na które leczył się od 20 lat! Chory nie miał cech nasilenia niewydolności krążenia, nie miał powiększonej wątroby ani zastoju w żyłach szyjnych, nie miał też innych zmian. W szpitalu nie wykonano mu gazometrii ani spirometrii, a wypisując do domu, nie przepisano mu leków, które powinien zażywać. Zaordynowano jedynie leki na serce, bo stwierdzono, że ma niedotlenienie. Tak, miał, ale dlatego, że jego płuca nie mogły dostarczyć wystarczającej ilości tlenu do krwi. Pacjent po wypisie ze szpitala nie czuł się lepiej i trafił do nas, gdzie po zastosowaniu odpowiedniego leczenia na POChP wszystkie dolegliwości ustąpiły. To pokazuje, jaka jest świadomość nie tylko lekarza rodzinnego, ale także wielu lekarzy praktykujących w szpitalu.

Czy możliwa jest profilaktyka, jeśli chodzi o POChP?
Oczywiście. Podstawowa sprawa to rzucenie palenia. Bardzo ważną rolę odgrywa ustawa o zakazie palenia w miejscach publicznych. Jak ktoś chce palić, niech pali, ale nie wolno mu narażać innych na wdychanie szkodliwego dymu z jego papierosa. Nie jestem za tym, żeby ludzie nie mieli wyboru, ale jeżeli szkodzą, to niech szkodzą tylko sobie, a nie innym.

Druga sprawa to szczepienia: przeciw grypie i pneumokokom. Korzyści odnoszone ze szczepień są ogromne i jest to znakomicie udokumentowane.

Trzecia sprawa to styl życia: właściwa dieta, walka z nadwagą i otyłością, aktywność ruchowa. Ważne jest też stosowanie ekologicznych sposobów ogrzewania mieszkań i domów. Nie węgiel, drzewo czy śmieci, bo związki ulatniające się z ich spalaniem są szkodliwe, to m.in. jedna z przyczyn POChP. Na świecie uważa się, że dym tytoniowy działa na 2 mld ludzi, a na 4 mld działa spalanie śmieci, węgla i drewna.

Ostatnia sprawa: motoryzacja, czyli spaliny. W USA stwierdzono, że więcej ludzi ginie wskutek zanieczyszczenia środowiska przez samochody (spaliny, ścierające się opony i inne części tworzące bardzo szkodliwy pył drobnocząstkowy w powietrzu) niż w wypadkach drogowych. Nie wiem, czy w Polsce nie jest podobnie.

Rozmawiał Piotr Muszyński