Pierwsza pomoc w zawale

Pierwsza pomoc w zawale

Odpowiednia opieka oraz szybko wdrożone leczenie inwazyjne znacznie poprawiają rokowanie chorego z ostrym zespołem wieńcowym. Bardzo ważne jest również badanie przedmiotowe i podmiotowe.

Zawał serca jest główną przyczyną zgonu i niepełnosprawności wśród chorych na całym świecie. Ostry zespół wieńcowy (OZW) to stan, w którym dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem i podażą miokardium, co w konsekwencji prowadzi do śmierci komórek mięśnia sercowego.

Przyczyny

Zawał mięśnia serca może być wynikiem stanu zapalnego naczyń, pęknięcia blaszki miażdżycowej w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych, co w następstwie doprowadza do trwałego bądź przerywanego zamknięcia światła tętnicy wieńcowej z następczym wytworzeniem skrzepliny i niedokrwienia serca. Martwica mięśnia sercowego na skutek całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej pojawia się po 15‑30 minutach ciężkiego niedokrwienia. Jest ona wynikiem braku napływu krwi i krążenia obocznego. Martwica z upływem czasu postępuje od okolicy podwsierdziowej do podnasierdziowej. W trakcie tworzenia się skrzepliny może dojść do jednoczesnego skurczu naczynia, a następnie do okresowego zatrzymania napływu i powstania zatorów obwodowych.

Objawy

Zawał serca często jest pierwszym objawem choroby wieńcowej. Głównym i zazwyczaj pierwszym symptomem niedokrwienia jest rozlany ból w klatce piersiowej promieniujący do żuchwy, kończyn górnych i nadbrzusza. Utrzymuje się on przez około 20 minut i występuje zarówno w trakcie wysiłku, jak i w spoczynku.
U chorych z ostrym zespołem wieńcowym może również wystąpić duszność, kołatanie serca, niepokój, lęk, strach. Zawał serca może także przebiegać z objawami nietypowymi, zwłaszcza u chorych na cukrzycę [1, 2, 3, 4].

Rozpoznanie i klasyfikacja

Ostry zespół wieńcowy rozpoznaje się w badaniu EKG (spoczynkowym), echokardiografii, RTG klatki piersiowej, koronografii [4] oraz poprzez analizę biomarkerów (troponina sercowa T, stężenie CK-MBmass).
Na postawie obrazu klinicznego, biomarkerów oraz EKG ostry zespół wieńcowy klasyfikuje się jako: niestabilną dławicę piersiową, OZW bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), OZW z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zawał serca nieokreślony (LBBB, rytm ze stymulatora), nagły zgon sercowy [4].

Opieka przedlekarska

Jeśli chory jest przytomny, należy go ułożyć w pozycji półsiedzącej, natomiast gdy jest nieprzytomny – w pozycji bocznej ustalonej. Następnie należy sprawdzić tętno i oddech. W przypadku braku akcji serca i oddechu należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.

Pacjentowi należy podać aspirynę w dawce 150-325 mg p.o., natomiast – ze względu na możliwe działanie prozakrzepowe – nie należy mu podawać niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Należy również pamiętać o natychmiastowym wezwaniu karetki pogotowia. Szybko postawiona diagnoza oraz ocena ryzyka pacjenta z bólem w klatce piersiowej jest niezwykle ważna w rokowaniu chorego, a wcześnie wykonane zabiegi inwazyjne mogą poprawić wyniki jego leczenia.

Kolejnym parametrem wpływającym na rokowanie jest dokładne badanie przedmiotowe i podmiotowe. Do niezależnych czynników rokowniczych zalicza się: przebyty zawał serca, wzrost, czas do wdrożenia leczenia, cukrzycę, masę ciała i palenie tytoniu [1, 2, 3].

Opieka lekarska przedszpitalna

Do elementów opieki lekarskiej przedszpitalnej zalicza się: pomiar tętna oraz ciśnienia tętniczego, stały monitoring EKG, zapewnienie dostępu do żyły (wenflon, wkłucie centralne), podanie nitrogliceryny podjęzykowo przy braku przeciwwskazań (hipotonia), leczenie duszności (podanie tlenu przez maskę – 2-4 l/min), leczenie bólu (opioidowe leki przeciwbólowe podawane dożylnie – morfina 4-8 mg, a następnie 2 mg co 5-15 minut do momentu ustąpienia bólu), podanie leków przeciwwymiotnych (metoclopramid dożylnie w dawce 5-10 mg), wstrzyknięcie atropiny (0,5-1 mg do całkowitej dawki 2 mg, w przypadku niskiego ciśnienia tętniczego i bradykardii), a także podanie leku uspokajającego [1, 2, 3].

Opieka przedszpitalna i wczesna szpitalna

Na ten rodzaj opieki składają się: przywrócenie przepływu wieńcowego i reperfuzja mięśnia sercowego (PCI lub wczesną reperfuzję farmakologiczną należy zapewnić w ciągu 12 godzin od pojawienia się dolegliwości bólowych), leczenie fibrynolityczne, jednoczesne podanie leków przeciwpłytkowych (jeśli nie podano wcześniej kwasu acetylosalicylowego oraz nasycającej dawki klopidogrelu u chorych ≤ 75 lat), leczenie przeciwzakrzepowe (enoksyparyna bolus iv).

Udowodniono, że szybko wdrożone leczenie inwazyjne wiąże się z istotnym ograniczeniem strefy uszkodzenia mięśnia sercowego, a co za tym idzie – poprawia rokowanie i dalsze leczenie chorego [1, 2, 3].

tekst:
prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń
dr n. med. Joanna Gmyrek
lek. med. Justyna Małyszek-Tumidajewicz


Piśmiennictwo
1. Uniwersalna definicja zawału – wytyczne ESC; Kardiologia Polska; 2008; 66,1.
2. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST; Kardiologia Polska; 2009; 67,1 (supl. 2).
3. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST; Kardiologia Polska; 2007; 65,8.
4. Szczeklik A.; Choroby wewnętrzne; tom 1; Medycyna Praktyczna; 2005.