Opieka farmaceutyczna u kobiet w ciąży

Najlepiej byłoby, gdyby ciężarna nie stosowała żadnych leków w czasie ciąży. Zdarza się jednak, że jest to konieczne. Jak zatem skutecznie i bezpiecznie leczyć choroby u kobiet spodziewających się potomstwa?

Gdy w aptece pojawia się pacjentka w ciąży, prosząca o poradę w sprawie bezpieczeństwa stosowania konkretnego preparatu, farmaceuta staje przed poważnym wyzwaniem. Z reguły na większości opakowań leków pojawia się zastrzeżenie: „nie stosować w ciąży” lub „stosować w przypadkach, gdy korzyści terapeutyczne przewyższają potencjalne ryzyko”. W badaniach klinicznych produktów leczniczych rzadko biorą udział kobiety ciężarne, chyba że produkt jest przeznaczony specjalnie dla nich. Kobiety w wieku reprodukcyjnym, które biorą udział w badaniach klinicznych, muszą w czasie ich trwania stosować skuteczne metody antykoncepcyjne. W rezultacie dla wielu produktów leczniczych ciąża jest przeciwwskazaniem, ponieważ nie zostały one dostatecznie zbadane lub badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne.

Niekorzystne działanie leków
Decyzję o leczeniu farmakologicznym kobiety w ciąży może podjąć wyłącznie lekarz prowadzący. Taka terapia powinna być ograniczona do niezbędnego minimum zarówno czasowego, jak i ilościowego. Zawsze bowiem istnieje ryzyko, że stosowane leki skomplikują przebieg ciąży lub będą mieć wpływ na rozwój dziecka już po urodzeniu. Niekorzystne działanie leków może się ujawnić dopiero po jakimś czasie.

Warto również zaznaczyć, że szkodliwość leków na płód nie jest w przebiegu całej ciąży jednakowa. Największą wrażliwość na leki płód wykazuje w pierwszym trymestrze, a także pod koniec ciąży. Powikłania polekowe mogą wystąpić również u samej kobiety. W wyniku nieprzemyślanego przyjęcia niektórych leków może dojść do przedwczesnej akcji porodowej lub opóźnienia terminu porodu.

Przyswajanie leków
Z farmakokinetycznego punktu widzenia przyjmowanie leków podczas ciąży sprowadza się do aspektu przechodzenia substancji leczniczych i ich metabolitów przez łożysko. Ile tych substancji przejdzie przez błonę kosmówkową łożyska zależy od: właściwości substancji leczniczej, dawki przyjętego leku, wielkości powierzchni łożyska, grubości błony kosmówkowej, aktywności enzymatycznej łożyska i stopnia jego ukrwienia. O stężeniu substancji leczniczych u płodu decyduje również łatwość ich metabolizowania i wydalania zarówno przez organizm płodu, jak i matki. Płód jest o wiele bardziej wrażliwy na leki niż organizm matki z powodu niedojrzałości układów enzymatycznych eliminujących szkodliwe substancje.

Skala bezpieczeństwa
Farmaceuta wydający ciężarnej leki powinien doradzić ostrożność w ich stosowaniu i ostrzec przed ewentualnymi negatywnymi skutkami samoleczenia. Jednak statystyki pokazują, że ponad 20 proc. kobiet w ciąży nie konsultuje się z lekarzem lub farmaceutą przy wyborze leku OTC. Stąd też wprowadzono skalę bezpieczeństwa stosowania leków w okresie ciąży.

• ** Kategoria A** – obejmuje leki, które w badaniach na zwierzętach oraz w odpowiednio liczebnych i kontrolowanych obserwacjach u ludzi nie wykazały działania szkodliwego dla płodu. Leki z tej kategorii mogą być stosowane bez przeszkód w czasie ciąży.
• Kategoria B – to grupa leków, w której badania na zwierzętach wykazały szkodliwe działanie na płód, chociaż obserwacje u ludzi nie wykazują zagrożenia dla płodu ludzkiego. Takie leki mogą być stosowane w ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności.
• ** Kategoria C** – obejmuje leki, które w badaniach na zwierzętach wykazały szkodliwość dla płodu (bądź też takich badań nie wykonano) oraz brak jest odpowiednio wiarygodnych danych z obserwacji stosowania ich u ludzi. Leki z tej grupy można zastosować w przebiegu ciąży jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza spodziewana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
• ** Kategoria D** – to leki, o których wiadomo na podstawie wcześniejszych obserwacji, że stanowią zagrożenie dla płodu. Stosowanie takiego leku podczas ciąży jest dopuszczone jedynie w sytuacji, gdy jest to konieczne ze względu na dobro matki, a podanie bezpieczniejszego alternatywnego leku jest niemożliwe lub przeciwwskazane.
• ** Kategoria X** ­– to grupa leków, co do których nie ma wątpliwości, że stanowią bezpośrednie zagrożenie dla płodu. Takich leków absolutnie nie można stosować podczas ciąży.

Leki dobroczynne
Stosowane podczas ciąży leki można podzielić na trzy grupy. Do pierwszej z nich zalicza się leki dobroczynne, które pomagają uzupełniać niedobory witamin lub mikroelementów. Jednym z najważniejszych preparatów, który powinien być zażywany przez okres kilku miesięcy przed zajściem w ciążę oraz w jej pierwszym trymestrze, jest kwas foliowy. Jego właściwe suplementowanie zapobiega powstawaniu u dziecka wad wrodzonych układu nerwowego. W późniejszym okresie ciąży kwas foliowy jest również pomocny w leczeniu niedokrwistości.

Innym ważnym składnikiem jest żelazo, którego preparaty pomagają zwalczać niedokrwistość. W czasie ciąży anemia bywa częstym problemem, gdyż zapotrzebowanie na żelazo wzrasta z 15 do 30 mg dziennie.

Ważna w okresie ciąży jest również odpowiednia suplementacja witamin, gdyż w wyniku przyspieszenia procesów metabolicznych rośnie na nie zapotrzebowanie. Należy pamiętać przede wszystkim o zróżnicowanej, bogatej w witaminy diecie oraz o właściwej kontroli dawek. Przedawkowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. A, D, E i K, może mieć szkodliwy wpływ na rozwój płodu.

Leki na schorzenia ciążowe
Druga grupa obejmuje leki, które są niezbędne przy leczeniu poważnych schorzeń związanych z ciążą. Jednym z nich jest cukrzyca ciążowa, która może rozwinąć się około 24. tygodnia ciąży. Schorzenie to dotyka 2-8 proc. kobiet ciężarnych i jest poważnym zagrożeniem dla rozwoju dziecka. Jeszcze w latach 70. XX wieku 25 proc. dzieci matek z nieleczoną cukrzycą umierało przed narodzeniem. Obecnie standardowe badania ciążowe pozwalają szybko wychwycić tę chorobę, a podawanie insuliny ratuje zdrowie zarówno matki, jak i dziecka. Cukrzyca ciężarnych najczęś­ciej mija po porodzie, jednak u kobiet, które ją przeszły, może rozwinąć się cukrzyca typu 2.

Innym poważnym schorzeniem dotykającym około 5 proc. kobiet w ciąży jest nadciśnienie tętnicze. Wahania ciśnienia grożą odklejeniem łożyska i krwotokiem. Nadciś­nienie wywołane ciążą może również spowodować rzucawkę. Dlatego też standardowym badaniem w ciąży jest pomiar ciśnienia.

Kolejnymi dość często spotykanymi schorzeniami są infekcje układu moczowego, które występują u 10 proc. ciężarnych, a także infekcje pochwy. W takich przypadkach, w zależności od stopnia zakażenia, niezbędne jest zastosowanie odpowiedniego środka z grupy chemioterapeutyków.

Leki podtrzymujące ciążę
Trzecia grupa to leki pomagające podtrzymać zagrożoną ciążę. Ich profil bezpieczeństwa jest diametralnie inny niż wyżej wymienionych. Są one lekami ratującymi nienarodzonego człowieka, dlatego ciężko jest rozpatrywać ryzyko ich stosowania.

Raporty ciążowe
Jak wspomniałem, badania nad lekami nie są prowadzone z udziałem kobiet w ciąży, dlatego niezwykle ważne są raporty ciążowe. Są one unikalnym źródłem wiedzy o bezpieczeństwie stosowania leku w okresie ciąży w przypadkach, gdy farmakoterapia jest nieunikniona. Taki raport może sporządzić każdy farmaceuta. Raport powinien zawierać:

• Informacje ogólne, w których określony jest typ raportu (perspektywiczny lub retrospektywny), źródło informacji (np. kobieta w ciąży, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, położnik lub pediatra), dane identyfikujące osobę raportującą, dane lekarza ginekologa prowadzącego pacjentkę oraz adres miejsca, w którym matka planuje poród.
• Informacje o matce: dane identyfikujące pacjentkę (np. inicjały), data urodzenia (lub wiek), zawód, poziom wykształcenia, waga, wzrost, historia wcześniejszych porodów, tj. liczba i wynik poprzednich ciąż, komplikacje, rodzaj nieprawidłowości w przebiegu ciąży i/lub u urodzonego dziecka. W tej części powinny znaleźć się także dane na temat medycznej historii pacjentki, a więc czynników ryzyka ciąży, ekspozycji na niekorzystne warunki środowiska lub pracy. Należy umieścić również informacje dotyczące schorzeń matki.
• Informacje dotyczące obecnej ciąży: data ostatniej miesiączki, tydzień ciąży w czasie ekspozycji na lek, przybliżona data porodu, liczba płodów, ewentualne leczenie pacjentki na niepłodność. W tej części raportu należy umieścić także dane o ekspozycji pacjentki na leki dostępne na receptę, produkty OTC, suplementy diety, także te stosowane w okresie ciąży (kwas foliowy czy multiwitaminy). Należy wyszczególnić nazwę stosowanego preparatu, dawkowanie i drogę podania, datę pierwszego użycia, datę zakończenia leczenia oraz wskazanie do stosowania tych preparatów. Należy także podać, jakie używki i w jakich ilościach stosuje lub stosowała dana pacjentka. Niezbędne są także informacje dotyczące wyników badań serologicznych (np. różyczka, toksoplazmoza), występujących komplikacji i chorób w czasie ciąży. W raporcie retrospektywnym należy podać informacje nt. porodu (rodzaj, komplikacje).

Taki raport należy przesłać do Wydziału Monitorowania Działań Niepożądanych Leków Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych i Wyrobów Biobójczych i/lub do podmiotu odpowiedzialnego za dany produkt leczniczy.

Podsumowanie
Jak widać, ze względu na niewielką ilość danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży, wszelkie decyzje terapeutyczne w tym okresie powinien podejmować lekarz prowadzący. Ważne jest, by farmaceuta w aptece uzmysławiał pacjentkom potrzebę konsultacji z lekarzem i przestrzegał przed przyjmowaniem na własną rękę jakichkolwiek preparatów leczniczych czy suplementów. Należy również pamiętać, że każda porada farmaceutyczna dla pacjentek w ciąży powinna być zindywidualizowana i wiąże się ze znaczną odpowiedzialnością zawodową.