Nowe metody leczenia astmy

Z prof. Piotrem Kuną, kierującym Kliniką Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Alergologicznego rozmawia Katarzyna Pinkosz

Czy w XXI wieku astma to naprawdę poważny problem?
Niestety tak, przede wszystkim dlatego, że występuje bardzo często, a nie jest dobrze diagnozowana. W Europie ponad 30 milionów osób ma astmę. W ostatnich 10 latach ta liczba podwoiła się. Z przeprowadzonych badań wynika, że najwięcej osób choruje na astmę w krajach wysoko rozwiniętych, takich jak Wielka Brytania, Niemcy, Australia, Nowa Zelandia, Francja, Finlandia. Tam nawet 20-30 proc. dzieci ma astmę. Na podstawie tych wyników sformułowano tzw. hipotezę higieniczną, mówiącą, że rozwój cywilizacyjny, wzrost poziomu higieny, powszechne stosowanie antybiotyków, wychowywanie w sterylnych warunkach – wszystko to powoduje, że układ odpornościowy traci swoich naturalnych wrogów, którymi są bakterie. I dlatego coraz częściej atakuje pospolicie występujące substancje, które powinny być dla niego obojętne.

Cywilizacja wciąż się rozwija. Czy to znaczy, że niedługo wszyscy będziemy mieć astmę?
Nie, kiedyś były tak pesymistyczne prognozy, jednak z badań przeprowadzonych w USA wynika, że ostatnio nie ma już dalszego wzrostu zachorowań. Osiągnął on pewien poziom i zatrzymał się.

A w Polsce ile osób choruje na astmę?
Niedawno przeprowadziliśmy badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Wynika z nich, że aż 40 proc. Polaków ma alergię, a około 5 proc. – zdiagnozowaną astmę. Jednak osób, które chorują na astmę, jest znacznie więcej, ponad 4 miliony osób. Obecność świstów w oskrzelach, które są jednym z jej objawów, zadeklarowało 16 proc. badanych. Zatem jest na pewno około 2 milionów osób, które mają astmę, ale nie została ona u nich rozpoznana. Można powiedzieć, że u prawie 80 proc. chorych na astmę Polaków choroba nie jest odpowiednio wcześnie zdiagnozowana, a jej właściwe leczenie jest spóźnione. Warto podkreślić, że u dzieci i osób młodych (do 40 lat) astma jest obecnie najczęstszą chorobą przewlekłą.

Czy w tej chwili ta choroba jest dobrze leczona?
Tak, jeśli astma jest rozpoznana, to w większości przypadków może być dobrze leczona, gdyż dysponujemy bardzo dobrymi, skutecznymi i bezpiecznymi lekami. W najgorszej sytuacji są osoby, które mają astmę niezdiagnozowaną, gdyż nie są w ogóle leczone, a choroba skrycie postępuje i – kiedy przybiera ciężką postać – typowe leczenie nie jest skuteczne. W efekcie połowa dzieci chorych na astmę opuszcza godziny lekcyjne, a co czwarty dorosły bierze zwolnienia lekarskie. Największym problemem jest jednak to, że rocznie w Polsce 1,5 tysiąca osób umiera na astmę. Czyli, co sześć godzin ktoś umiera na chorobę, na którą są już dziś naprawdę bardzo dobre leki! Takiej sytuacji być nie powinno.

Dlaczego są takie problemy z postawieniem właściwej diagnozy?

Epidemia astmy to ostatnie 20 lat. Dawniej nie było tak dużego problemu, tak więc na studiach medycznych alergia i astma nie zajmowały dużo miejsca. Niestety, niewielu lekarzy kształci się po zakończeniu studiów, niektórzy nie zdają sobie sprawy z wagi problemu, są nieprzygotowani do walki z nim. Dlatego właśnie stworzyliśmy Narodowy Program Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy – POLASTMA. Jego celem jest szeroko prowadzona edukacja w społeczeństwie i środowisku lekarskim, mająca podnieść jakość opieki medycznej i zwiększyć jej dostępność dla pacjentów. To program edukacyjny, chcemy powiedzieć lekarzom, jak dużym problemem jest astma oraz pokazać, jak chorych możemy diagnozować i leczyć. To się naprawdę opłaca. Weźmy za przykład Finlandię. To jedyny kraj, który postawił na wczesną diagnostykę astmy. I jakie były efekty? W ciągu 10 lat funkcjonowania programu wczesnego wykrywania nakłady finansowe na leczenie astmy zmniejszyły się trzykrotnie, dziesięć razy spadła liczba hospitalizacji, osoby chore na astmę nie umierają już z tego powodu. W ramach programu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego przeszkoliliśmy pielęgniarki, które stały się edukatorkami i potem szkoliły pacjentów, u których astma dawała codzienne dolegliwości, mimo leczenia. Już po dwóch spotkaniach był efekt: 69 proc. pacjentów uzyskało pełną kontrolę astmy bez zmiany stosowanego leczenia.

Jakie objawy mogą świadczyć o tym, że pacjent ma astmę?
Najczęstsze objawy to: kaszel napadowy, nocny, przy wysiłku, świsty w oskrzelach przy wysiłku, w kontakcie z alergenami, z zanieczyszczeniami powietrza, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, uczucie braku tchu. Gdy choroba jest rozwinięta, pojawiają się napady duszności. Nie trzeba jednak na nie czekać, by zdiagnozować astmę. Zwykle jeśli rodzice mają cechy alergii, a u dziecka występuje przewlekły kaszel i damy mu leki na astmę, które pomagają – to wystarczy, by postawić diagnozę.

Nie jest więc konieczne wykonanie testów alergicznych, badanie spirometryczne?
Zazwyczaj nie. Te badania są zawsze pomocne przy ocenie stanu zdrowia pacjenta w trakcie leczenia, monitorowania chorego i różnicowaniu astmy, jednak nie są konieczne do jej rozpoznania. Najważniejsze są: wywiad, obserwacja chorego, próba leczenia. Te trzy rzeczy wystarczą dla każdego dobrego lekarza.

Jakie są w tej chwili skuteczne leki na tę chorobę?
Jeśli astma ma lekki przebieg, to podstawowymi lekami są niskie dawki steroidów wziewnych lub leki antyleukotrienowe, których stosowanie jest bardzo korzystne, bo znosi objawy choroby, a nie powoduje skutków ubocznych. Jest to najbezpieczniejsze leczenie, jakie obecnie mamy. Jeśli choroba rozwija się lub została późno zdiagnozowana, dawki steroidów muszą być wyższe, a często konieczne jest dodawanie do nich leków objawowych, rozszerzających oskrzela, takich jak ß2-mimetyki. Optymalnym leczeniem u tych chorych są leki złożone z kombinacji steroidu i długodziałającego ß2-mimetykiu. U osób z astmą ciężką o podłożu alergicznym, najlepszym obecnie leczeniem jest terapia biologiczna, czyli przeciwciała monoklonalne, blokujące reakcję alergenów i IgE.

Niedawno pojawiły się leki, które są połączeniem steroidu i ß2-mimetyku, rozszerzającego oskrzela. To dobry sposób leczenia?
Tak. Z wielu badań i obserwacji wynikało, że pacjenci często brali tylko lek objawowy, rozszerzający oskrzela. Ponieważ ich samopoczucie szybko się polepszało, zapominali o steroidzie wziewnym. A to on leczy zmiany zapalne w oskrzelach. Połączenie w jednym inhalatorze steroidu wziewnego z ß2-mimetykiem pozwala u większego odsetka pacjentów osiągnąć dobrą kontrolę choroby. Tego typu leki stosuje się w astmie umiarkowanej oraz ciężkiej. Są preferowanym leczeniem u tych chorych, u których sam steryd lub sam lek antyleukotrienowy nie działa.

Nowym podejściem do leczenia astmy jest wykorzystanie budezonidu w połączeniu z formoterolem, zarówno w leczeniu podtrzymującym, jak i doraźnym, bez konieczności stosowania leków z grupy SABA (ß2-mi­metyków krótko działających). Jest to tzw. terapia SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy). Między innymi z badań koordynowanych w klinice w Łodzi, we współpracy z badaczami z Australii, RPA, Meksyku i Niemiec, wynika, że stosowanie połączenia budezonidu z formoterolem, zarówno w leczeniu podtrzymującym, jak i doraźnym, skutecznie zapobiega zaostrzeniom astmy. Stwierdzono, że leczenie SMART nie wiąże się ze zwiększonym przyjmowaniem kortykosteroidów. Leczenie astmy oskrzelowej według schematu SMART u dorosłych pacjentów zostało zarekomendowane przez Global Initiative for Asthma (GINA) Scientific Committee.

Pacjenci nadal boją się leków steroidowych i, gdy tylko czują się lepiej, przerywają leczenie…
Niestety to prawda. Pacjent ma to w naturze, że jeśli jego stan zdrowia się poprawia, to przestaje brać leki. To duży błąd, ponieważ leczenie steroidami wziewnymi i lekami antyleukotrienowymi jest bezpieczne. Można je stosować nawet przez cale życie. Przerwanie leczenia zwykle powoduje natomiast nawrót objawów i często są one potem poważniejsze. W efekcie musimy podawać wyższe dawki leków, żeby pacjent nie miał dolegliwości. A wyższe dawki to większe ryzyko powikłań i wyższe koszty leczenia.

Jeżeli astma jest dobrze leczona, to nie będzie się rozwijać?
Tak, chorobę można zahamować. Osoby, które w tej chwili chorują na ciężką postać astmy, albo były w którymś momencie źle leczone, albo została ona u nich późno rozpoznana. Nikt nie urodził się z ciężką postacią astmy, to zawsze wynik jakiegoś zaniedbania. Ciężka postać astmy alergicznej jest w tej chwili największym problemem: ma ją w Polsce około tysiąca osób. Często są leczone wysokimi dawkami steroidów doustnych, ale to nie jest dobra forma terapii, gdyż może powodować liczne powikłania: nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, zespół Cushinga i wiele innych. Jest jednak dla tych osób skuteczna terapia – tzw. biologiczna. Kosztuje drogo, ale przynosi znakomite efekty. U połowy osób, którym podawaliśmy tego typu leki, stan zdrowia na tyle się poprawił, że mogły wrócić do pracy. Problem w tym, by te leki stały się dostępne dla wszystkich chorych, którym mogą pomóc. Niestety, nie ma programu lekowego dla tych chorych.

Czy astmę można wyleczyć?
Wyleczyć nie, jak na razie jest to choroba na całe życie. Można jednak wprowadzić ją w stan remisji, czyli objawy mogą ustąpić. Z astmą można jednak normalnie żyć, zdobywać złote medale olimpijskie. Mark Spitz, amerykański pływak, zdobywca siedmiu złotych medali, był dzieckiem ciężko chorym na astmę. Miałem pacjenta, ośmioletniego chłopca, z wybitnie ciężką astmą. Chciał się zająć wschodnimi sportami walki. Tak go leczyłem, żeby mógł ćwiczyć. Dzisiaj jest wicemistrzem świata!