Najnowsze terapie przeciwcukrzycowe

Cukrzyca typu 2 jest chorobą występującą coraz częściej. Według prognoz do roku 2030 na cukrzycę chorować będzie na świecie 438 milionów osób dorosłych.

Do rozwoju choroby doprowadzają dwa mechanizmy: insulinooporność i dysfunkcja komórek produkujących insulinę (komórki beta wysp trzustkowych). Za narastanie insulinooporności odpowiadają: otyłość oraz niska aktywność fizyczna. Dla utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi konieczne jest wtedy zwiększenie wydzielania insuliny przez komórki beta. W przypadku utraty tej zdolności rozpoczyna się wzrost stężenia glukozy i rozwija się choroba. Przewlekła hiperglikemia doprowadza do rozwoju powikłań, głównie w zakresie naczyń krwionośnych.

Jeżeli dotyczą dużych naczyń (makroangiopatia), dochodzi do rozwoju choroby niedokrwiennej serca, udarów mózgu czy niedokrwienia kończyn. Powikłania w układzie sercowo-naczyniowym są przyczyną ponad 75 proc. zgonów pacjentów chorujących na cukrzycę. Zmiany w małych naczyniach krwionośnych (mikroangiopatia) powodują rozwój nefropatii (uszkodzenie nerek), retinopatii (naczyń siatkówki) czy polineuropatii cukrzycowej (uszkodzenie nerwów).

Tradycyjna metformina
Aby leczenie cukrzycy było skuteczne, powinno być wprowadzone jak najwcześniej po rozpoznaniu choroby i ukierunkowane na odwrócenie procesów prowadzących do jej rozwoju.

Lekiem pierwszego wyboru w terapii cukrzycy typu 2 jest metformina. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) na 2011 rok, terapię pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 powinno się zacząć od zalecenia zmian stylu życia i stosowania metforminy. Metformina zmniejsza produkcję glukozy przez wątrobę, zwiększa zużycie glukozy przez mięśnie, poprawia wrażliwość tkanek na insulinę. Wykazano, że zmniejsza łaknienie i w ten sposób w niewielkim stopniu wpływa na redukcję masy ciała. Działa też korzystnie na profil lipidowy. Objawami niepożądanymi terapii są zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zastosowanie preparatów o przedłużonym uwalnianiu (Glucophage XR, Metformax SR) redukuje częstość występowania tych objawów.

Nowsze tiazolidynediony
Grupą leków, które również zmniejszają insulinooporność, są tiazolidynediony. Aktywują jądrowy receptor PPARγ (receptor aktywowany proliferatorami peroksysomów typu γ), co korzystnie wpływa na metabolizm glukozy. Leki z tej grupy, oprócz skutecznej kontroli glikemii, pozytywnie wpływają na profil lipidowy. Wyniki badań wykazują, że mogą działać przeciwmiażdżycowo i przedłużać funkcjonowanie komórek beta.

W Polsce zarejestrowany był rosyglitazon (Avandia), jednak ze względu na brak refundacji, nie stosowano go powszechnie. Preparat ten został wycofany z użycia ze względu na możliwość negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Inny preparat z tej grupy, pioglitazon (Actos), jest powszechnie stosowany w krajach zachodnich. Działa szczególnie korzystnie w zestawieniu z metforminą; może zmniejszać występowanie powikłań sercowo-naczyniowych.

Działaniami niepożądanymi tiazolidynedionów są: retencja płynów, nasilanie objawów niewydolności serca, wzrost masy ciała, zwiększenie ryzyka złamań kości. Należy pamiętać, że ze względu na dane o możliwym wpływie na rozwój raka pęcherza moczowego zaleca się ostrożność w stosowaniu pioglitazonu u pacjentów z dodatnim wywiadem w tym kierunku lub czynną chorobą.

Najnowsze leki
Ostatnio na rynek zostały wprowadzone leki wykorzystujące działanie glukagonopodobnego peptydu typu 1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1). Jest to hormon, który w odpowiedzi na posiłek wydzielają komórki L w jelicie cienkim. Stymuluje on komórki beta do produkcji i uwalniania insuliny, zmniejsza wydzielanie glukagonu. Działania te są zależne od hiperglikemii, co zapobiega nadmiernemu obniżeniu stężenia glukozy. Poza tym GLP-1 zwalnia opróżnianie żołądka, hamuje ośrodek łaknienia, poprawia parametry lipidowe i nieznacznie obniża ciśnienie tętnicze. Wydzielany GLP-1 jest szybko rozkładany przez enzym dipeptydylopeptydazę-4 (DPP-4). Te obserwacje doprowadziły do powstania dwóch grup leków.

Jedną grupę stanowią preparaty doustne, które hamują działanie DPP-4 i w ten sposób zwiększają stężenie natywnego GLP-1 (inhibitory DPP-4, gliptyny). Należą do nich: sitagliptyna (Januvia, Xelevia) oraz wildagliptyna (Galvus), saksagliptyna (Onglyza), alogliptyna i linagliptyna. Leki z tej grupy skutecznie zmniejszają stężenie glukozy, poprawiają parametry lipidowe, nieznacznie obniżają ciśnienie tętnicze. Mają neutralny wpływ na masę ciała. Prawdopodobnie poprawiają funkcję komórek beta. Ponadto linagliptyna jest eliminowana z organizmu wraz z żółcią, przez co może być stosowana w przypadku współistnienia niewydolności nerek. Preparaty te są na ogół dobrze tolerowane. Do efektów niepożądanych należą infekcje górnych dróg oddechowych, bóle głowy i rzadko zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Na najnowszej liście leków refundowanych zostały uwzględnione: sitagliptyna i wildagliptyna.

Drugą grupę leków stanowią agoniści receptora GLP-1. Ich działanie jest silniejsze niż inhibitorów DPP-4. Obecnie dostępne są: eksenatyd (Byetta) i liraglutyd (Victoza). Są to substancje polipeptydowe, których cząsteczki są w różnym stopniu podobne do GLP-1. Oba preparaty podaje się w formie podskórnych iniekcji. Agoniści GLP-1 w skuteczny sposób zmniejszają stężenie glukozy, w dłuższej perspektywie redukują stężenie HbA1c. Co bardzo ważne, powodują istotną redukcję masy ciała, a efekt wydaje się być zależny od dawki. W badaniu oceniającym skuteczność eksenatydu u 6280 osób, średnia redukcja masy ciała wyniosła 3 kg. Leki te powodują korzystne zmiany w profilu lipidowym, nieznacznie obniżają ciśnienie tętnicze.

W badaniach z udziałem zwierząt wykazano, że terapia agonistami GLP-1 wpływa na zwiększenie masy komórek beta. Objawami niepożądanymi tej grupy leków są przede wszystkim zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz – rzadko – przewlekłe zapalenie trzustki. Niestety, barierą przed powszechnym stosowaniem tych najnowocześniejszych preparatów jest brak refundacji. Miesięczny koszt terapii wynosi kilkaset złotych.

Insulinoterapia
W ostatnim czasie, w leczeniu cukrzycy typu 2 coraz wcześniej rozpoczyna się insulinoterapię. Wybór schematu leczenia i preparatu insuliny jest rzeczą indywidualną. Wczesne rozpoczynanie insulinoterapii skutecznie obniża stężenie glukozy i pozwala na dłuższe funkcjonowanie komórek beta.

Najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
PTD z swoich najnowszych standardach wprowadza różne kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy, w zależności od typu cukrzycy, wieku, czasu trwania choroby, chorób towarzyszących. Jest to nowatorskie podejście umotywowane wynikami badań epidemiologicznych, w których wykazano m.in., że nadmierne obniżanie glikemii może być szkodliwe u osób starszych i chorujących na cukrzycę od wielu lat.

Samokontrola w cukrzycy
Istotną częścią terapii cukrzycy typu 2 jest samokontrola. W zależności od intensywności leczenia zaleca się samodzielne wykonywanie pomiarów stężenia glukozy kilka razy w miesiącu (dieta) lub kilka razy dziennie (intensywna insulinoterapia). Aby samokontrola dostarczała niezbędnych informacji, musi być prowadzona w sposób prawidłowy i być wiarygodna. Pacjenci powinni korzystać z jednego glukometru, wykorzystywać odpowiednio przechowywane paski i zapisywać każdy uzyskany wynik.