Nadciśnienie tętnicze

Wartości ciśnienia w układzie tętniczym powyżej przyjętych norm określamy jako nadciśnienie tętnicze. Światowa Organizacja Zdrowia wymienia to schorzenie na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie.

Wyróżnia się nadciśnienie pierwotne i wtórne. Najczęściej (90 proc. przypadków) występuje to pierwsze, którego przyczyny nie jesteśmy w stanie ustalić.

Nadciśnienie wtórne spowodowane jest potencjalnie wykrywalnymi przyczynami, np.: chorobami miąższowymi nerek, zwężeniami tętnic nerkowych (tzw. nadciśnienie naczyniowo-nerkowe), guzem chromochłonnym (phaeochromocytoma), pierwotnym hiperaldesteronizmem, zespołem Cushinga, zespołem obturacyjnego bezdechu podczas snu, koarktacją aorty lub lekami i używkami.

Diagnostyka
Do rozpoznania schorzenia upoważnia nas stwierdzenie przynajmniej w dwóch pomiarach ciśnienia tętniczego krwi już wysokości 140/90 mmHg.

Między wartościami ciśnienia tętniczego a chorobowością i śmiertelnością sercowo-naczyniową istnieje liniowa zależność. Wartości ciśnienia krwi mają także związek z niewydolnością serca, miażdżycą naczyń
obwodowych i schyłkową niewydolnością nerek.

Leczenie hipotensyjne
Strategia leczenia hipotensyjnego obejmuje zmianę stylu życia oraz farmakoterapię. Czas rozpoczęcia i intensywność terapii zależą od wartości ciśnienia tętniczego i ustalonego indywidualnie dla każdego chorego całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Do szacowania ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych służą tabele SCORE.

Choroba nerek, uprzednio rozpoznana choroba układu sercowo-naczyniowego czy cukrzyca typu I lub II automatycznie kwalifikują chorego do grupy wysokiego ryzyka sercowo–naczyniowego, co pociąga za sobą zastosowanie przez lekarza intensywniejszego leczenia.

Głównym celem terapii jest radykalne zmniejszenie groźby chorób układu sercowo-naczyniowego oraz obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/90 mmHg, a u chorych ze współistniejącą cukrzycą, chorobą sercowo-naczyniową (udar mózgu, zawał serca), chorobą nerek lub białkomoczem – poniżej 130/80 mmHg.

Zmiana stylu życia
Wszystkim chorym z nadciśnieniem tętniczym obligatoryjnie zalecamy zmianę stylu życia. Oznacza to zerwanie z ewentualnym nałogiem palenia tytoniu, ograniczenie lub zaprzestanie picia alkoholu, zmniejszenie spożycia sodu, modyfikację diety, utrzymanie właściwej masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej.Rzucenie palenia tytoniu uważane jest za najskuteczniejsze postępowanie w profilaktyce zawałów serca i udarów mózgu. Należy zastosować w tym względzie odpowiednie poradnictwo, a w razie potrzeby substytucję nikotyny lub leczenie bupropionem czy warenikliną.

Chorym zaleca się ograniczenie picia alkoholu: mężczyznom do 20–30 g, a kobietom do 10–20 g etanolu na dobę. Wypijanie dużej ilości alkoholu w krótkim czasie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

W celu zmniejszenia spożycia sodu chorzy na nadciśnienie tętnicze powinni przygotowywać posiłki z naturalnych składników, z umiarem korzystać z soli i produktów przetworzonych. Dobowe spożycie sodu powinno wynosić ok. 65 mmol, czyli 3,8 g chlorku sodu. Modyfikacja diety polega również na wprowadzeniu do jadłospisu większej ilości warzyw, owoców i ryb oraz na zmniejszeniu spożycia ogólnej ilości tłuszczów, w tym głównie nienasyconych.

Zwiększenie aktywności fizycznej zależne jest od stanu chorego, jego objawów klinicznych, chorób towarzyszących i stopnia ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego. Odradza się wykonywanie intensywnego wysiłku fizycznego do czasu uzyskania optymalnej kontroli farmakologicznej.

Ze względu na silne działanie presyjne zaleca się systematyczny wysiłek o umiarkowanej intensywności (30–45 minut dziennie), np. chodzenie, bieganie lub pływanie.

Farmakoterapia
Obecnie w zaleceniach przyjmuje się, że korzyści z leczenia hipotensyjnego nie zależą od rodzaju zastosowanego leku i wynikają z samego obniżenia ciśnienia tętniczego, a leki z pięciu głównych klas są skuteczne w zmniejszaniu ciśnienia i prawdopodobieństwa wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych.

Należą do nich: diuretyki, blokery receptorów beta-adrenergicznych (tzw. beta-blokery), antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE inhibitory), antagoniści receptora dla angiotensyny II (ARB).

Lek hipotensyjny
Leki te mogą być stosowane zarówno w monoterapii (w rozpoczynaniu terapii kontynuacji), jak i w leczeniu skojarzonym. Należy jednak zwrócić uwagę na pożądane i niepożądane właściwości poszczególnych klas oraz ich połączeń w określonych sytuacjach klinicznych.

Z jednej strony, w przypadku zmniejszania przerostu lewej komory, białkomoczu i mikroalbuminurii oraz opóźnienia wystąpienia choroby nerek, szczególnie wskazane są połączenia inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensynowego. Z drugiej zaś, ze względu na możliwość zwiększenia masy ciała, niekorzystny wpływ na metabolizm lipidów oraz wzrost liczby nowych przypadków cukrzycy, nie należy zalecać beta-blokerów u chorych ze współistniejącą otyłością i zaburzeniami metabolizmu glukozy (dotyczy to także diuretyków tiazydowych i ich połączenia z beta-blokerami).

Idealny lek hipotensyjny powinien zapewnić utrzymanie pożądanego ciśnienia tętniczego, ze szczególnym uwzględnieniem godzin porannych, przy podawaniu raz na dobę i nieobecności działań niepożądanych, które są główną przyczyną nieprzestrzegania zaleceń przez chorych.

Niestety większość pacjentów (70–80 proc.) wymaga zastosowania leczenia skojarzonego. W związku z tym wydaje się, że rodzaj leku, jaki podamy jako pierwszy, nie jest aż tak ważny. Szczególnie skuteczne i dobrze tolerowane są połączenia diuretyków tiazydowych z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensynowego; antagonistów wapnia z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensynowego czy diuretynami tiazydowymi; beta-adrenolityków z antagonistami wapnia z grupy dihydropirydyny.

Regularne kontrole
Po wdrożeniu farmakoterapii chorzy powinni zgłaszać się na kontrolne wizyty co 2–4 tygodnie, w celu ewentualnych modyfikacji schematu leczenia (dawki, nowe leki, ocena działań niepożądanych). Pacjentowi zaleca się zaopatrzenie w aparat do samodzielnych pomiarów ciśnienia, które mogą pomóc w uzyskaniu optymalnego sposobu leczenia. Kiedy cel terapeutyczny zostanie osiągnięty, częstotliwość wizyt powinna zależeć od rozmiaru ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego i wartości ciśnienia tętniczego – kontrole zalecane są jednak przynajmniej co 6 miesięcy.

Piśmiennictwo u autora.