Nadciśnienie skurczowe i objawy ze strony dolnych dróg moczowych. (Studium przypadku)

70-letni pacjent z izolowanym nadciśnieniem skurczowym zgłosił się do poradni urologicznej z objawami ze strony
dolnych dróg moczowych.

Badanie podmiotowe
1. Izolowane nadciśnienie skurczowe wykryte 6 lat temu. Średnia z trzech pomiarów ciśnienia wynosiła 169/86 mmHg. W zapisie ABPM średnia wartość ciśnienia tętniczego w dzień wynosiła 165/80 mmHg, w nocy 125/60 mmHg. Obserwowano zachowany nocny spadek ciśnienia >10 proc. (pacjent typu dipper). Ładunek ciśnienia skurczowego w okresie dnia przekroczony – 89 proc.
2. Lekarz pierwszego kontaktu wprowadził terapię skojarzoną lekiem złożonym w składzie: peryndopryl 5 mg + amlodypina 5 mg. Podczas kolejnej wizyty (po 4 tygodniach) ciśnienie tętnicze wynosiło 150/75 mmHg (średnia z 3 pomiarów). Zdecydowano się zwiększyć dawkę leku – peryndopryl 10 mg + amlodypina 5 mg, uzyskując właściwą kontrolę ciśnienia. Obecnie wartości ciśnienia, na podstawie pomiarów domowych oraz wizyt ambulatoryjnych, wynoszą 130‑138/70‑82 mmHg.
3. Wywiad urologiczny – pacjent zgłasza od kilku miesięcy parcia naglące, wydłużony czas mikcji, osłabienie strumienia moczu oraz wykapywanie moczu po zakończonej mikcji.
4. Chory stara się przestrzegać zasad prawidłowego odżywiania, schudł 2 kg, prowadzi aktywny tryb życia.
5. Od 20 lat nie pali papierosów (wcześniej 10 paczkolat), okazjonalnie spożywa alkohol (raz w tygodniu).
6. W wywiadzie rodzinnym – ojciec zmarł na zawał serca w wieku 63 lat, chorował na nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę typu 2, 68-letni brat ma chorobę niedokrwienną serca oraz nadciśnienie tętnicze.

Badanie przedmiotowe
1. Waga: 101 kg, wzrost: 178 cm, BMI: 31,9 kg/m², obwód w talii: 103 cm.
2. Wartości ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych porównywalne. Zmierzone trzykrotnie sfigmomanometrem rtęciowym
po 5-minutowym odpoczynku wynosiło średnio 130/68 mmHg.
3. Tętno miarowe 76/min.
4. Wzmożony II ton nad zastawką aortalną.
5. Nie stwierdzono innych istotnych nieprawidłowości.

Badania dodatkowe
1. Lipidogram:
TC: 237 mg/dl
TG: 75 mg/dl
HDL-C: 37 mg/dl
LDL-C: 162 mg/dl
2. EKG – rytm miarowy, zatokowy
84/min, sinistrogram.
3. RTG klatki piersiowej – prawidłowe.
4. Badanie per rectum – wykazało powiększenie gruczołu krokowego (średnica 5 cm), bez cech przebudowy nowotworowej.
5. Na podstawie International Prostatic Symptom Score (IPSS) oceniono nasilenie objawów dotyczących chorób prostaty jako średnie (17 pkt).
6. Antygen swoisty dla prostaty (PSA, prostate specific antigen) – 2,1 ng/ml.
7. Uroflowmetria: maksymalny przepływ cewkowy 10 ml/s, objętość moczu 230 ml, zaleganie moczu po mikcji – 80 ml.

Rozpoznanie
Izolowane nadciśnienie skurczowe, hiperlipidemia, łagodny rozrost gruczołu krokowego, objawy z dolnego odcinka dróg moczowych (LUTS, lower urinary tract symptoms), otyłość brzuszna.

Dalsze postępowanie
1. Kontynuowanie dotychczasowej terapii hipotensyjnej opartej na leku złożonym peryndopryl 10 mg + amlodypina 5 mg.
2. Włączenie tamsulosyny OCAS (oral controlled absorption system).
3. Kontynuowanie zmiany stylu życia.
4. Dieta niskotłuszczowa, niskocholesterolowa oraz włączenie simwastatyny w dawce 20 mg.
5. Włączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w małej dawce.
6. Stała samokontrola wartości ciśnienia.
7. Okresowa opieka urologiczna, wizyty kontrolne minimum raz do roku.

Ostateczne leczenie
Peryndopryl 10 mg + amlodypina 5 mg, tamsulosyna OCAS, simwastatyna 20 mg, kwas acetylosalicylowy.

Komentarz
Nadciśnienie tętnicze bez wątpienia jest najpowszechniejszą chorobą układu sercowo-naczyniowego. W Polsce problem ten dotyczy 1/3 populacji, a odsetek chorych wzrasta wraz z wiekiem. W grupie mężczyzn po 59. roku życia nadciśnienie tętnicze ma ponad 50 proc. badanych, podczas gdy u 70-latków już ponad 70 proc. Podobna prawidłowość charakteryzuje występowanie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, bening prostatic hyperplasia), który występuje u około połowy mężczyzn po 50. roku życia, 60 proc. po 60. roku życia i u 80 proc. osób po 70. Na obie choroby jednocześnie cierpi około 30 proc. starszych pacjentów.

Wraz z wiekiem postępuje usztywnianie ścian naczyń tętniczych, co pogarsza ich zdolność amortyzującą. Gdy podczas skurczu serca duże ilości krwi dostają się do naczyń, nie są one w stanie wydolnie buforować zmian ciśnienia, co w efekcie powoduje wzrost SBP (systolic blood pressure), spadek DBP (diastolic blood pressure) oraz wzrost ciśnienia tętna (PP, pulse pressure). Ten mechanizm, wraz ze zjawiskiem przyspieszonego napływu krwi z obwodu (fala odbita), leży u podstawy patogenezy izolowanego nadciśnienia tętniczego (ISH, isolated systolic hypertension), postaci nadciśnienia charakterystycznej dla osób starszych.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego często przebiega z objawami pogarszającymi jakość życia (LUTS), takimi jak: częste oddawanie moczu, naglące parcie na mocz i oddawanie moczu w nocy, słaby i przerywany strumień moczu oraz uczucie niezupełnego opróżnienia pęcherza moczowego.

Jednak nie u wszystkich mężczyzn z BPH potwierdzonym badaniem histologicznym występuje LUTS. Zdarza się, że nawet duży gruczoł krokowy nie będzie powodował dolegliwości klinicznych, a część pacjentów z nieznacznie powiększoną prostatą może mieć duże kłopoty z oddawaniem moczu. Od pewnego czasu wiadomo także, że za te objawy odpowiedzialna jest zarówno przeszkoda podpęcherzowa, najczęściej BPH, jak i zmiany strukturalne mięśnia wypierającego mocz, prowadzące do powstania tzw. pęcherza nadreaktywnego. Warto zatem zapamiętać, że objawy z dolnego odcinka dróg moczowych nie są swoiste i wywoływać je mogą również choroby o innej lokalizacji.

Wytyczne ESH/ESC z 2007 r. oraz ESH z 2009 r. wskazują, iż ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors) obok antagonistów receptora angiotensynowego (ARB, angiotensin receptor blockers), b-adrenolityków, diuretyków oraz antagonistów wapnia stanowią podstawowe leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Nie ma wśród tej grupy natomiast a1-adrenolityków, które stosowane są również w leczeniu objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Wynika to zapewne z faktu, że dowody skuteczności pozostałych leków przewyższają a1-adrenolityki w redukcji częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonów. Obecnie uważa się, iż mogą one stanowić element terapii skojarzonej
w III i IV rzucie terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów z łagodnym rozrostem stercza. W tym kontekście decyzja o włączeniu przez urologa uroselektywnej tamsulosyny OCAS jest jak najbardziej uzasadniona.

U przedstawionego chorego występują cztery czynniki ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego: wiek > 55 lat, zwiększona fala tętna, zaburzenia lipidowe i otyłość brzuszna. Spełnia on także trzy z pięciu kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego. Pacjent jest więc obciążony dużym ryzykiem dodanym wystąpienia incydentu sercowo-
-naczyniowego. W takim wypadku leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego powinno się wdrażać równocześnie z zaleceniami modyfikacji stylu życia od razu po ustaleniu rozpoznania. Według zaleceń ESH i ESC, można je rozpocząć od zastosowania preparatu złożonego, będącego połączeniem małych dawek dwóch leków hipotensyjnych o odmiennych mechanizmach działania. Warto przy tej okazji podkreślić, że u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z zespołem metabolicznym, leczenie należy rozpocząć od leku hamującego układ renina-angiotensyna (ACEI lub ARB). W razie potrzeby należy dołączyć antagonistę wapnia lub diuretyk tiazydowy w małej dawce.

Wszyscy chorzy z nadciśnieniem tętniczym oraz podwyższonymi wartościami cholesterolu całkowitego oraz LDL powinni rozpocząć leczenie statyną, obniżając wartości lipidów do odpowiednio 175 mg/dl i 100 mg/dl
lub nawet niższych. Takie postępowanie trzeba również rozważyć u chorych na nadciśnienie tętnicze, obciążonych dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, także wtedy, gdy stężenia cholesterolu całkowitego i LDL nie są zwiększone.

W przypadku opisywanego chorego stosowanie ASA w małej dawce należy rozważyć z dwóch powodów: wieku > 50 lat i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy jednak pamiętać, że można je rozpocząć jedynie u pacjentów z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym oraz bez przeciwwskazań do podawania ASA.

Przygotowano na podstawie: K. Kostka-Jeziorny, A. Tykarski, P. Radziszewski, Nadciśnienie tętnicze – opisy przypadków, „Nadciśnienie tętnicze”, 2009, t.13, supl. A