Nadciśnienie i BPH – trudne współistnienie

W 2010 roku eksperci z dziedziny urologii i hipertensjologii zaproponowali algorytm leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów ze współistniejącym łagodnym rozrostem stercza. Na czym to polega?

Grupą leków wykorzystywanych zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, są α-adrenolityki. W związku z tym, przez wiele lat uznawano α-adrenolityki za leki z wyboru w przypadku współistniejącego z nadciśnieniem tętniczym łagodnego rozrostu stercza. Sytuacja ta zmieniła się od czasu ogłoszenia wyników wieloośrodkowego badania ALLHAT, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo różnych grup leków hipotensyjnych. W badaniu wykazano, że stosowanie doksazosyny (α-adrenolityku) wiąże się z istotnie częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza niewydolności serca.

Z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, ordynator I Oddziału w Święto­krzyskim Centrum Kardiologii w Kielcach, rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska.

W 2010 roku eksperci z dziedziny urologii i hipertensjologii zaproponowali algorytm leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów ze współistniejącym łagodnym rozrostem stercza. Na czym to polega?

Grupą leków wykorzystywanych zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, są α-adrenolityki. W związku z tym, przez wiele lat uznawano α-adrenolityki za leki z wyboru w przypadku współistniejącego z nadciśnieniem tętniczym łagodnego rozrostu stercza. Sytuacja ta zmieniła się od czasu ogłoszenia wyników wieloośrodkowego badania ALLHAT, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo różnych grup leków hipotensyjnych. W badaniu wykazano, że stosowanie doksazosyny (α-adrenolityku) wiąże się z istotnie częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza niewydolności serca.

Konsensus ekspertów z dziedziny urologii i hipertensjologii przedstawia optymalne sposoby terapii hipotensyjnej u chorego z rozrostem stercza i leczenia rozrostu gruczołu krokowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, wskazuje, jakie preparaty z grupy α-adrenolityków są bezpieczne dla chorych i prowadzą do największych korzyści zdrowotnych. Zważywszy na dużą liczebnie grupę chorych, jakich te zalecenia dotyczą, waga i znaczenie dokumentu są bardzo duże i znaczące dla codziennej praktyki lekarskiej. Ze względu na postęp cywilizacyjny, wydłużył się średni czas ludzkiego życia, a wraz z nim wzrosła także liczba mężczyzn cierpiących z powodu łagodnego rozrostu prostaty.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącym łagodnym rozrostem stercza leki blokujące receptory α-adrenergiczne od dawna znajdują zastosowanie ze wskazań urologicznych. Jednak w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2007 roku nie zaliczono leków blokujących receptory α-adrenergiczne do leków pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego. Dlaczego?

Jak wspomniałam, wypływa to z oceny wyników badania klinicznego ALLHAT, właściwości farmakologicznych doksazosyny, leku badanego w tej próbie klinicznej, działań niepożądanych i potencjalnego niekorzystnego wpływu tego preparatu na układ krążenia. Dzieje się tak z powodu działania doksazosyny na podtyp B receptorów α-adrenergicznych umiejscowionych w mięśniówce tętnic, i prowadzi do silnego, a czasem też gwałtownego działania hipotensyjnego. Poza niekorzystnym działaniem u chorych z objawami niewydolności serca, zastosowanie doksazosyny – zwłaszcza u osób w starszym wieku – może prowadzić do zasłabnięć, zawrotów głowy, a nawet utraty przytomności. Oczywiście, doksazosyna pozostaje w armamentarium leków hipotensyjnych, ale sięga po nią hipertensjolog, kardiolog lub internista w przypadkach opornego, niepoddającego się leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jest wówczas lekiem czwartego albo kolejnego rzutu. Jej działanie hipotensyjne na pewno nie jest oczekiwane w terapii łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.

Skojarzenie doksazosyny z sildenafilem może również powodować gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego. Zastosowanie α-adrenolityku działającego selektywnie na podtypy A i D receptorów α, zlokalizowane w dolnych drogach moczowych, daje maksymalne korzyści urologiczne z minimalnym efektem wazodilatacyjnym, lub bez niego.

Leczenie nadciśnienia współistniejącego z łagodnym przerostem stercza charakteryzuje się pewnymi odrębnościami. Z czego one wynikają?

Łagodny rozrost gruczołu krokowego nie jest w świetle obowiązujących wytycznych stanem, który obliguje lekarza do indywidualizacji terapii hipotensyjnej. Wręcz przeciwnie, leczenie nadciśnienia tętniczego i leczenie urologiczne powinny być prowadzone z zastosowaniem wszelkich obowiązujących zaleceń. Metoda „dwóch pieczeni przy jednym ogniu” w tym przypadku jest przestarzałym sposobem postępowania, choć ciągle praktykowanym. Urolog nie powinien „przy okazji” leczyć nadciśnienia tętniczego. Doksazosyna powinna być zarezerwowana jedynie dla opornego lub trudno poddającego się kontroli farmakologicznej nadciśnienia tętniczego, w pozostałych przypadkach w leczeniu rozrostu stercza powinny być stosowane preparaty uroselektywne. Do najpopularniejszych ich przedstawicieli należy tamsulosyna, zwłaszcza o kontrolowanej absorpcji.

W jakich chorobach sercowo-naczyniowych współistniejący łagodny przerost gruczołu krokowego w sposób istotny utrudnia leczenie?

Schorzenia przebiegające z hipotonią, małym rzutem serca i niewydolnością serca, stany wymagające przyjmowania np. monoazotanu izosorbidu mogą istotnie nasilać działania niepożądane α-adrenolityku.

Czy leczenie przerostu stercza przy współistniejących schorzeniach sercowo-naczyniowych napotyka na istotne komplikacje terapeutyczne?

Znając ograniczenia tej terapii i wybierając preparaty uroselektywne o powolnym uwalnianiu, można w znacznym stopniu uniknąć niekorzystnych inter­akcji i działań niepożądanych

Od ponad 10 lat podstawową metodę leczenia zespołu LUTS/BPH stanowią leki z grupy antagonistów receptorów α-adrenergicznych. Należy do nich tamsulosyna. Czym ten lek różni się od stosowanych wcześniej?

Cechuje ją wysoka selektywność w stosunku do receptorów α-adrenergicznych w drogach moczowych. W metaanalizie Nickela, obejmującej prawie 2400 cytowań, w porównaniu z alfuzosyną, terazosyną i doksazosyną, tamsulosyna charakteryzowała się najbezpieczniejszym profilem działania na układ krążenia przy porównywalnej skuteczności leczenia urologicznego.
W jakich sytuacjach klinicznych uzasadnione jest zastosowanie tamsulosyny do leczenia łagodnego rozrostu stercza u chorego z nadciśnieniem tętniczym?

Powinien to być podstawowy lek u chorego, o którym mówimy, oczywiście obok zastosowanego skutecznego leczenia hipotensyjnego. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami European Association of Urology i American Urological Association, najmniejsze ryzyko wystąpienia ortostatycznego spadku ciśnienia występuje przy terapii tamsulosyną. Uprawniona przez urologów jest zamiana przez internistę czy lekarza rodzinnego jednego α-adrenolityku na inny w obrębie grupy, np. doksazosyny na tamsulosynę.

Jak powinna być prowadzona nowoczesna terapia nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym u chorego ze współistniejącym łagodnym rozrostem gruczołu krokowego?

Wybór leku działającego na wszystkie składowe zespołu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), związanych z łagodnym rozrostem stercza, a jednocześnie brak istotnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy, to cechy nowoczesnej terapii takiego chorego. Tamsulosyna OCAS o potwierdzonym klinicznie działaniu odpowiada tym wymaganiom.

Dziękuję za rozmowę.

ZAGROŻENIE ROŚNIE Z WIEKIEM
Ryzyko występowania nadciśnienia tętniczego i łagodnego rozrostu stercza (BPH – benign prostate hyperplasia) rośnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że połowa mężczyzn po 50. roku życia odznacza się histologicznymi cechami rozrostu gruczołu krokowego, natomiast kliniczne cechy tego schorzenia dotyczą około 30 proc. mężczyzn po 65. roku życia. Z kolei nadciśnienie tętnicze po 50. roku życia dotyczy połowy populacji męskiej, a odsetek ten wzrasta nawet do 2/3 u mężczyzn, którzy ukończyli 65 lat.