Łuszczyca – charakterystyka i metody terapii

Nie da się jej polubić. Trzeba jednak starać się ją zaakceptować jako stały element życia. Nie można jej wyleczyć, ale da się skutecznie łagodzić jej objawy.

Samo określenie „łuszczyca” (psoriasis) pochodzi od greckiego słowa psora, które oznacza świąd. Jest on jednym z objawów choroby. Schorzenie dotyka 2-3 proc. populacji, ma charakter przewlekły, nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji. Występuje głównie w klimacie umiarkowanym, częściej u rasy białej, bez zróżnicowania na płeć, aczkolwiek w przypadku dzieci dwukrotnie częściej dotyka dziewczynek niż chłopców.

Pierwsze wzmianki o tej chorobie pochodzą sprzed 2 tysięcy lat, ale dokładnie opisana została dopiero w 1809 r. przez brytyjskiego dermatologa Roberta Willana. Etiologia pozostaje w pełni niewyjaśniona. Najwłaściwsza wydaje się być hipoteza wieloczynnikowości: łuszczyca ma podłoże genetyczne, aczkolwiek czynniki środowiskowe także nie są bez znaczenia. Potomstwo rodziców obciążonych łuszczycą ma od 40 do 70 proc. szans na odziedziczenie choroby. W badaniach prowadzonych z udziałem bliźniąt jednojajowych wskaźniki zgodności wynosiły 2 na 3 pary lub 72 proc. spośród 71 par i były wyższe niż wśród bliźniąt dwujajowych.

Rodzaje łuszczycy
W badaniach genetycznych rozróżnia się dwa typy łuszczycy. Typ I „rodzinny” (75 proc. przypadków) ujawnia się przed 40 r.ż. Dominująca jest w nim cecha autosomalna, charakteryzują go częste nawroty, rozległe wysiewy. Związany jest z HLA-Cw6. Z kolei typ II ujawnia się po 40 r.ż. Ma łagodniejszy przebieg i długie okresy remisji.

Ze względu na manifestację zmian łuszczycę dzieli się na: zwykłą (uogólniona, ograniczona), krostkową (uogólniona, dłoni i stóp), erytrodermiczną, stawową (dystalna, zniekształcająca, reumatoidalnego zapalenia stawów).

Skóra z łuszczycą charakteryzuje się hiperproliferacją i anormalnym różnicowaniem keratynocytów, naciekaniem komórek zapalnych i zmianami w unaczynieniu. Procesy te zdają się być inicjowane przez mechanizmy immunologiczne związane z limfocytami T.

Leczenie miejscowe
Usunięcie łusek jest pierwszym, a zarazem bardzo ważnym etapem leczenia. Do czynników złuszczających należą kwas salicylowy i mocznik. Warto zaznaczyć, że kwas salicylowy może być używany u dzieci powyżej 6.r.ż. i to tylko na niewielkie obszary skóry ze zgrubiałymi łuskami. Mocznik aplikowany na takie zmiany powinien mieć stężenie powyżej 10 proc.; w zależności od użytego stężenia może on mieć bowiem działanie nawilżające, keratoplastyczne lub keratolityczne.

Cygnolina (ditranol, antralina) działa antyproliferacyjnie i przeciwzapalnie. Jest syntetyczną pochodną chryzarobiny otrzymywanej z Andira araroba. Stosowana w stężeniach 0,03-2% (rzadko 5%). Ma silne właściwości drażniące, dlatego przez lekarzy często używana jest tzw. „terapia minutowa”. Polega to na rozpoczynaniu leczenia maścią o najniższym stężeniu i nakładaniu jej początkowo na kilka minut. Czas stopniowo zostaje wydłużany, a następnie zwiększane zostaje stężenie maści.
Dziegcie są produktem destylacji roślinnej lub węgla kamiennego. W Polsce występują albo jako dziegieć węglowy (maść Cocois), albo jako mieszanina dziegci roślinnych i węglowego (szampony: Polytar liquid, Polytar AF). Mają działanie antyproliferacyjne i przeciwzapalne. Szampony stosowane są do usuwania preparatów leczniczych ze skóry głowy. Trzeba jednak pamiętać, że dziegcie zwiększają wrażliwość skóry na słońce.

Kortykosteroidy są stosowane jako leki pierwszego rzutu. Mają działanie antyproliferacyjne i przeciwzapalne. Wyboru konkretnego sterydu dokonuje się na podstawie wyglądu zmian i ich umiejscowienia.

Moc sterydów różni się w zależności od użytego podłoża. Niektóre z vehiculum powinny być używane tylko na określone obszary ciała, np. maści zapewniają większe nawilżenie i okluzję, dlatego są lepsze na suche, zgrubiałe zmiany. Nie powinny być za to używane na owłosione obszary, bo powodują macerację i zapalenie mieszków włosowych. Kremy z kolei mają lepsze właściwości kosmetyczne, łatwo się wchłaniają, ale zawierają konserwanty, będące przyczyną dodatkowych podrażnień skóry. Żele i lotiony są najmniej tłuste i okluzyjne. Lotiony zawierają jednak alkohol, który działa wysuszająco na sączące się zmiany. Leki (np. maści, kremy, lotiony) sterydowe nie powinny być stosowane na skórę twarzy z uwagi na duży stopień wchłaniania.

Lepiej zastosować silniejszy steryd przez krótszy czas niż słabszy dłużej. Jednak na duże powierzchnie ciała, na twarz i okolice ciała o cieńszej skórze oraz u dzieci najbezpieczniej używać sterydów o słabej sile działania. Dla większości preparatów zaleca się stosowanie raz lub dwa razy dziennie; częstsze użycie nie daje lepszych efektów.

Sterydy należące do I grupy nie powinny być stosowane dłużej niż 3 tygodnie.

Żadne nie mogą być stosowane przewlekle, bo powodują tachyfilaksję oraz szereg działań niepożądanych. Wymienić należy ścieńczenie, rozstępy skóry, telangiegtazje, zapalenie wokółustne, zapalenie kontaktowe skóry, trądzik posteroidowy, nadmierne owłosienie, przebarwienia, miejscowe zakażenia bakteryjne i grzybicze, nadwrażliwość na światło, jaskrę (szczególnie przy stosowaniu na okolicę oczu). Do ogólnych działań niepożądanych należą: choroba Cushing’a, hiperglikemia, nadciśnienie i hipokalcemia.

Pochodne witaminy D3: kalcypotriol (Daivonex), takalcytol, maksakalcytol, kalcitriol, działają przeciwzapalnie, indukują różnicowanie keratynocytów i hamują proliferację.

Kalcypotriol jest alternatywą dla sterydów w terapii łuszczycy o małym i średnim nasileniu. Badania kliniczne wykazały taką samą lub lepszą niż klasa II sterydów i cygnolina skuteczność. Kalcypotriol jest też dostępny w połączeniu z dipropionianem betametazonu.

Do najczęstszych działań niepożądanych przy stosowaniu tej substancji należy podrażnienie skóry. W leczeniu łuszczycy stosuje się także tazaroten – miejscowy retinoid, który hamuje proliferację keratynocytów i ich różnicowanie.

Leczenie ogólne
U chorych z umiarkowaną i poważną łuszczycą stosuje się leczenie ogólne. Chodzi tu o nie tylko o umiejscowienie i wielkość zmian, ale także o częstość nawrotów. Powinno być także rozważane, jeśli inne terapie nie przynoszą skutków oraz jeśli zmiany zajmują ponad 25 proc. powierzchni ciała.

W tej terapii stosuje się najczęściej: estry kwasu fumarowego (nie są zarejestrowane w Polsce), metotreksat (cytostatyk przeważnie stosowany w łuszczycy krostkowej i łuszczycowym zapaleniu stawów), cyklosporynę (silny lek immunosupresyjny), która wskazana jest w przypadku łuszczycy stawowej, krostkowej i erytrodermicznej oraz zwykłej szczególnie rozległej, opornej na inne metody leczenia. Jest wysoce efektywna, ale niezalecana do długotrwałego stosowania, z uwagi na ryzyko niewydolności nerek oraz rozwoju nowotworów skóry u pacjentów korzystających wcześniej z fototerapii.

W ogólnym leczeniu łuszczycy pomocna jest również acytretyna (pochodna wit. A). Powoduje ona normalizację proliferacji i różnicowania keratynocytów, ogranicza stan zapalny oraz działa immunomodulacyjnie. Z kolei sulfasalazyna stosowana jest głównie w łuszczycy stawowej, także w ogólnej z terapią miejscową. A pimekrolimus i takrolimus mają właściwości immunosupresyjne.

Fototerapia
Najczęściej używa się promieniowania UVB o długości 311 nm oraz UVA po podaniu fotouwrażliwiających psolarenów. Daje to możliwość uzyskania dłuższych remisji i jest skuteczne u osób, które nie reagują na leczenie miejscowe. Fototerapia nie nadaje się do stałego stosowania z uwagi na ryzyko powstania nowotworów skóry.

Leczenie biologiczne
Leki biologiczne to najmłodsza grupa stosowana w leczeniu łuszczycy. Są to cytokiny i proteiny będące połączeniem powierzchniowych cząsteczek i immunoglobulin lub przeciwciał. Etanercept, adalizumab, infliksimab i usteinumab są stosowane w łuszczycy zwykłej, a etanercept, adalimumab i infliksimab także w łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS).
Efalizumab jest ludzkim przeciwciałem przeciwko molekule adhezyjnej LFA-1, hamuje migrację komórek zapalnych. Jest skuteczny w łuszczycy zwykłej, ale nie w ŁZS. Satysfakcjonujące wyniki osiąga się po 6 miesiącach u 40 proc. pacjentów.
Etanercept (Enbrel) to rekombinowane białko receptorowe: ligand wiążący TNFRp75 kd powiązany z częścią FcIgG1. Wiąże dwie cząsteczki TNF, działając jako „fałszywy” receptor. Ma także zdolność wiązania TNF-β (limfotoksyna). Mechanizm działania etanerceptu polega na kompetycyjnym hamowaniu łączenia się TNFα z jego powierzchniowymi receptorami komórkowymi TNFR, co sprawia, ze TNF staje się biologicznie nieaktywny. Etanercept może także modulować odpowiedzi biologiczne kontrolowane przez inne cząsteczki (np. cytokiny, cząsteczki adhezyjne lub proteinazy), które są indukowane lub regulowane przez TNF. Co najważniejsze dla chorych, mogą oni sami podawać sobie lek podskórnie raz lub dwa razy w tygodniu.

Z kolei alefacept to proteina zbudowana z cząsteczki LFA-3 i ludzkiej IgG1.

Natomiast infliksimab (Remicade) jest chimerycznym mysio-ludzkim przeciwciałem monoklonalnym wiążącym się z formą transbłonową i rozpuszczalną ludzkiego TNFα. Mysi fragment zawiera miejsce wiążące TNFα, natomiast fragment ludzki odpowiada za funkcje efektorowe. Warto też wymienić adalimumab (Humira) – przeciwciało monoklonalne anty-TNFα. Jest to IgG1 o bardzo wysokiej swoistości i powinowactwie do TNFα. Ustekinumab (Stelara) to ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw IL-12 i IL-23.

Trzeba jednak pamiętać, że wszystkie biologiczne leki zwiększają podatność na infekcje, a antagoniści TNFα zwiększają podatność na gruźlicę. Lekami biologicznymi w Polsce w 2009 roku było leczonych 250 osób, podczas gdy wymaga tego 2 tys. chorych.

Stały element życia
Łuszczyca nie jest tylko kwestią estetyczną. To choroba, z którą pacjenci muszą nauczyć się żyć, nie polubią jej, ale powinni ją zaakceptować jako stały element swojego życia. Jedni mogą mieć jeden rzut w ciągu całego życia, innym towarzyszy prawie cały czas. Jako że jest to choroba skóry, chorzy odczuwają dyskomfort w kontaktach z otoczeniem. Ludzie boją się zakaźności schorzenia, a to dlatego, że brak im podstawowej wiedzy.

Widoczne zmiany łuszczycowe powodują pogorszenie jakości życia chorych, wycofanie z aktywności społecznej, zaburzoną samoocenę, problemy w życiu zawodowym i prywatnym. Leczenie także jest dla chorych frustrujące, chorobę można „jedynie” zaleczać. O tym, jak duży wymiar społeczny ma ten problem, świadczą liczby uczestników for internetowych tworzących „grupy wsparcia”. Z portalu www.luszczyca.org.pl wywodzi się Ogólnopolskie Stowarzyszenie Chorych na Łuszczycę „Psoriasis”, które powstało w 2006 r. w Bydgoszczy. Wydaje ono periodyk PsoriasisInfo, będący źródłem zarówno wiedzy, jak i wsparcia dla chorych. Ustanowiono nawet Światowy Dzień Chorych na Łuszczycę. Przypada on na 29 października.

Podział sterydów

Porównanie skuteczności leków stosowanych w łuszczycy