Leki przeciwbólowe trzeba podawać odpowiedzialnie

Leki przeciwbólowe trzeba podawać odpowiedzialnie


Z dr. n. med. Jerzym Jaroszem, kierującym Zakładem Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Czy chory na nowotwór musi odczuwać ból?

Chorzy z nowotworami często odczuwają bóle. Szacuje się, że ma je około połowa chorych z niezaawansowanym nowotworem, 75 proc. – z zaawansowaną chorobą nowotworową, a 100 proc. z przerzutami do kości. Tak więc ból często towarzyszy chorobie nowotworowej. Czy musi towarzyszyć? Nie, bo istnieje w miarę skuteczne leczenie przeciwbólowe.

Ból jest sygnałem ostrzegawczym. Informuje o uszkodzeniu tkanek spowodowanym przez rosnący guz nowotworowy.
Są dwa podstawowe mechanizmy powstawania bólu u chorych na nowotwory. Pierwszy to ból receptorowy, spowodowany odczynem zapalnym, który toczy się wokół guza nowotworowego. Powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych (nocyceptorów) przez mediatory zapalne. To najczęściej występujący rodzaj bólu. Drugi mechanizm powstawania bólu (neuropatyczny, niereceptorowy) jest spowodowany uszkodzeniem struktur nerwowych poprzez naciekanie guza, ucisk, czy też w sposób pośredni. Bóle neuropatyczne dotyczą ok. 30 proc. chorych z bólami. Najczęściej jednak obydwa rodzaje bólu występują jednocześnie.

Ból powinien być leczony, czy można z nim żyć?

Można z nim funkcjonować, ale nie jest on do niczego potrzebny. Często mówi się, że ból jest potrzebny, wręcz niezbędny, gdyż jest objawem choroby, sygnałem ostrzegawczym, że dzieje się coś złego. Ból rzeczywiście bywa pierwszym objawem choroby nowotworowej, ale jednak nie zdarza się to tak często. W onkologii bóle zwykle nie są specyficzne i rzadko kiedy skłaniają chorego do pójścia do lekarza.

Ból niczemu nie służy. W chorobie nowotworowej już sam nowotwór jest wystarczającym złem. Po ustaleniu rozpoznania choroby nowotworowej ból nie spełnia już żadnej funkcji pozytywnej, jest natomiast objawem męczącym psychicznie, wyczerpującym fizycznie i nie prowadzącym do niczego. Nie można się godzić, żeby chorzy cierpieli niepotrzebnie. Ważne jest też to, że leczenie przeciwbólowe jest stosunkowo skuteczne i stosunkowo mało toksyczne. Skutki uboczne leczenia przeciwbólowego są przeważnie możliwe do zaakceptowania, natomiast ból – nie.

Pacjenci akceptują u siebie leczenie przeciwbólowe?

Dla chorych priorytetem jest wyleczenie z nowotworu, tym jest zaprzątnięta ich uwaga. Ból przeważnie traktują jako coś dokuczliwego, z czym muszą się pogodzić. To wynika z takich powszechnych opinii, że rak musi boleć, a leki, które stosuje się w leczeniu przeciwbólowym, czyli przede wszystkim opioidowe, są czymś złym, prowadzą do uzależnienia, a może nawet do przyspieszonej śmierci. Jest wiele mitów dotyczących leczenia przeciwbólowego, np. że jak za wcześnie zacznie się brać leki, to potem przestaną one być skuteczne, a jak bóle zaczną być dokuczliwe, to nie będzie sposobu na ich leczenie.

Czy to prawda?

Jeszcze niedawno lekarze zajmujący się leczeniem przeciwbólowym byli pewni, że leki opioidowe nie są żadnym problemem, nie powodują działań ubocznych, jeśli są prawidłowo dawkowane, nie skracają życia, a wszystko to są mity funkcjonujące wśród chorych i wśród lekarzy, i z tego powodu pacjenci nie otrzymują leczenia. Jednak w każdym micie jest trochę prawdy, którą na nowo odkrywamy.

Powiedzmy więc, jak jest naprawdę: czy leki opioidowe powodują uzależnienie?

Mogą. I przeważnie powodują, z tym, że jest to uzależnienie fizyczne, polegające na tym, że nie można ich natychmiast odstawić bez wywołania objawów abstynencyjnych. To naturalne zjawisko, występuje u prawie każdego, kto bierze leki opioidowe. Nie stanowi to jednak problemu. Po prostu leki opioidowe trzeba odstawiać stopniowo: wówczas objawy abstynencyjne nie występują lub będą możliwe do zaakceptowania.

Niezwykle rzadko natomiast u chorych na nowotwory występuje uzależnienie psychiczne, czyli psychiczny przymus brania leków.
Jeszcze do niedawna mówiono, że w ogóle takie uzależnienie nie występuje. Jest jednak grupa chorych, u których nowotwór stał się chorobą przewlekłą, i u niektórych z nich obserwuje się tego typu uzależnienie. Jednak zdarza się to naprawdę rzadko. I nie powinno to być przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia.

Czy to prawda, że organizm przyzwyczaja się do leków przeciwbólowych i z czasem trzeba zwiększać ich dawkę?

Tak, to prawda, nazywamy to zjawiskiem tolerancji. Wraz z upływem czasu chory wymaga zwiększenia dawek. Jeśli jednak stają się one wysokie i powodują działania uboczne, to stosujemy tzw. rotację opioidów, czyli zamieniamy jeden opioid na inny. A wtedy zwykle można zmniejszyć dawkę i uniknąć efektów ubocznych.

Jest jeszcze jeden poważny problem. Otóż zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że jeśli przedawkuje się opioidy, to można spowodować depresję oddechową, nawet śmiertelną. Do niedawna uważano jednak, że depresja oddechowa może być jedynie skutkiem silnego przedawkowania opioidów albo współdziałania opioidów z lekami nasennymi czy psychotropowymi. Niestety okazało się, że może ona też wystąpić w wyniku przewlekłego leczenia opioidami. Niedawno czytałem amerykański raport, z którego wynikało, że w USA umiera więcej chorych z powodu przedawkowania opioidów w leczeniu przewlekłym przeciwbólowym niż osób nadużywających opioidów w celach narkotyzowania się. Lekarze powodują więcej zgonów niż narkomani! Tak więc depresja oddechowa jest zagrożeniem, z którego istnienia trzeba zdawać sobie sprawę.

**Opioidy trzeba więc podawać bardzo ostrożnie… **

Tak, opioidy to silne leki. Z działań niekorzystnych można wymienić jeszcze trzy. Pierwszy to hyperalgezja opioidowa, to znaczy zjawisko nasilania się bólu pod wpływem opioidów, czyli można powiedzieć: zjawisko paradoksalne. Rozpoznajemy je zwykle wtedy, gdy leczenie przeciwbólowe jest nieskuteczne pomimo zwiększania dawek leków albo pojawiają się dodatkowe objawy bólowe. Sposobem na hyperalgezję jest rotacja opioidów – zmiana na inny lek z tej samej grupy.

Drugim niekorzystnym zjawiskiem jest hypogonadyzm. Objawia się on przede wszystkim uczuciem stałego znużenia, zmęczenia, ociężałości, zniechęcenia do życia. Do tej pory nie liczyliśmy się z tym zjawiskiem, zresztą przyczyn znużenia w przypadku choroby nowotworowej jest wiele i jest to jeden z najczęstszych objawów choroby nowotworowej, jeśli nie najczęstszy.
Trzecim niekorzystnym zjawiskiem może być działanie immunosupresyjne opioidów. Może ono ułatwiać wzrost nowotworu.
Te niekorzystne zjawiska dopiero odkrywamy, jednak nie zmniejszają one roli opioidów w leczeniu przeciwbólowym. Po to, by uniknąć tych niekorzystnych zjawisk, poszukuje się nowych rozwiązań, takich jak redukcja dawki opioidów, rotacja opioidów, stosowanie dodatkowo innych leków, np. adiuwantowych.

W jaki sposób leki przeciwbólowe powinny więc być stosowane w chorobie nowotworowej?

Powinny być stosowane wtedy, kiedy boli, zgodnie z ich właściwościami oraz odpowiedzialnie. Jest tzw. drabina analgetyczna, która pokazuje na pierwszym stopniu leki nieopiodowe. Drugi stopień to tzw. słabe opioidy. Leki te, kończą swoje znaczenie ze względu na tzw. efekt pułapowy: gdy osiągnie się dawkę pułapową, to zwiększanie dawki nie przynosi korzyści. Trzeci stopień drabiny to silne leki opioidowe. Wchodzenie po drabinie analgetycznej jest po to, żeby od razu nie podawać silnych leków opioidowych.

Odpowiedzialne leczenie to leczenie zgodne z drabiną analgetyczną i obserwowanie chorego: zaczynanie od najmniejszych dawek, stopniowe ich zwiększanie, gdy to jest konieczne, informowanie pacjenta o możliwych skutkach ubocznych leczenia i zapobieganie im, świadomość, że nie ma jednego, idealnego opioidu, rotacja opioidów, stosowanie leków adiuwantowych i metod leczenia uzupełniającego.

W onkologii zawsze stosuje się wiele metod leczenia. W leczeniu przeciwbólowym stosuje się leki przeciwbólowe, ale jednocześnie leki ukierunkowane na mechanizm powstawania bólu, np. przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, kortykosteroidy, a także leki, które mogą wpływać na przebieg choroby nowotworowej, nawet nie lecząc jej, np. mające za zadanie zapobieganie przerzutom kostnym, bardzo często występującym np. w raku piersi, prostaty.

Pacjent powinien brać leki wtedy, gdy pojawia się ból, czy systematycznie?

Zasada, która zrewolucjonizowała skuteczność leczenia przeciwbólowego, polegała właśnie na tym, że w przypadku bólu przewlekłego leki zaczęto podawać regularnie. Powstały formy leków o przedłużonym działaniu: morfiny, oksykadonu, czy plastry z fentanylem, które uwalniają lek przez 3-4 dni. Gdy zaczęto w ten sposób stosować leki, okazało się, że oprócz bólu przewlekłego, który w przypadku choroby nowotworowej jest bólem podstawowym, pojawiają się bóle przebijające. Okresowe, napadowe nasilenia bólu, związane z jakimiś czynnikami albo występujące samoistnie, ma ponad połowa chorych. Na bóle przebijające stosuje się dodatkowe leczenie – tzw. leki „ratunkowe”.

O ile w przypadku bólów podstawowych potrzebny jest lek, który będzie działał długo, to w przypadku bólów przebijających konieczny jest lek, który będzie działał krótko, za to ma szybki początek działania. A jednocześnie jego podanie musi być wygodne. Do niedawna w bólach przebijających jako leczenie ratunkowe stosowaliśmy morfinę podawaną doustnie, ale w formach o natychmiastowym uwalnianiu. Jednak morfina w postaci doustnej zaczyna działać po pół godzinie, a szczyt działania osiąga po godzinie. Tymczasem ból przebijający po pół godzinie zaczyna już ustępować, a po godzinie zwykle go już nie ma. Szybko zaczynają działać leki podawane przezśluzówkowo, bo śluzówka (nosa, jamy ustnej) jest bardzo dobrze ukrwiona. Konieczny był też lek, który ma malutką cząsteczkę – gdy dostanie się na śluzówkę, to zostanie on szybko wchłonięty. W ten sposób powstały fentanyle przezśluzówkowe.

Leki przeciwbólowe podaje się więc zgodnie z regułą: na bóle podstawowe stosuj leki regularnie, a na bóle przebijające – dawki ratunkowe. Najgorszym systemem podawania leków jest: stosuj, kiedy boli. Wtedy rodzi się schemat oczekiwania na ból, leczenia go w jego największym nasileniu, a w pewnym stopniu także uzależnianie się od leku, od bólu.

Można szybciej uzależnić się, przyjmując leki wtedy, gdy ból jest nie do zniesienia?

Tak. Przy regularnym podawaniu uzależnienia są znacznie rzadsze. Dlatego przy leczeniu bólów przewlekłych nie stosujemy leków krótko działających, bo właśnie wtedy pojawia się cykl: oczekiwanie na ból, pojawienie się silnego bólu, leczenie go, błogostan, a potem znów oczekiwanie na ból. Skuteczność leczenia jest zła, a poza tym w ten sposób właśnie szybciej dochodzi do uzależnienia.

Jak odróżnić bóle przebijające od bólów końca dawki?

Jeśli podajemy lek, który powinien działać 12 godzin, a ból pojawia się regularnie np. po 10 godzinach i stopniowo się nasila, to jest to właśnie ból końca dawki. Trzeba wtedy albo zwiększyć dawkę albo zmienić rytm podawania leku, np. nie co 12 godzin, tylko co 10 godzin, a plaster zmieniać nie co trzy doby, tylko co dwie. Konieczność częstszego podawania leku może być związana np. z szybszym metabolizmem leku.

Bóle przebijające to inne zjawisko: są silne, pojawiają się nieregularnie, niekiedy są wywoływane przez uchwytne czynniki. Typowo, bóle przebijające narastają bardzo szybko, są krótkotrwałe i zazwyczaj ustępują samoistnie.

Czy zawsze lekarze proponują pacjentom leczenie przeciwbólowe w chorobie nowotworowej?

Nie. To znaczy: są standardy, czyli zalecenia Polskiej Unii Onkologii, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, które ukazują się co dwa lata. Znajduje się tam rozdział dotyczący leczenia przeciwbólowego i jest mowa, że każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać i domagać się starannego leczenia przeciwbólowego oraz tego, żeby jego zmagania z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony lekarzy i społeczeństwa.

Jeśli jednak chodzi o statystyki, to wskazują one, że w Europie około połowa pacjentów z bólami nowotworowymi nie otrzymuje leczenia przeciwbólowego. W USA jest to około 20 proc. pacjentów.

A w Polsce?

Polska jest krajem, który chyba wymyka się wszystkim klasyfikacjom. Chorzy są leczeni niezgodnie ze standardami. Silne opioidy są używane stosunkowo rzadko. Często używa się natomiast leków typu tramadol, a furorę zrobiła buprenorfina w postaci plastrów. To najczęściej używany lek opioidowy w Polsce, przede wszystkim dlatego, że – z niezrozumiałych powodów, w wyniku decyzji urzędników – jest on wypisywany na „białe” recepty, chociaż ten sam lek, tylko w formie tabletkowej, był wypisywany na różowe recepty.

W polskich standardach buprenorfina jest klasyfikowana jako lek o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia. Dane z piśmiennictwa wskazują, że powinien on mieć raczej marginalne znaczenie, gdyż kalkulacja zysków i strat przemawia na niekorzyść tego leku. Natomiast w Polsce buprenorfina w plastrach jest stosowana powszechnie (właśnie z powodu zapisywania na białych receptach), a w dodatku w monstrualnych dawkach: nasza najniższa dawka jest 1,5 razy wyższa niż maksymalna dawka stosowana w USA! Tak więc w Polsce leczenie zaczyna się od dawki, która w USA jest uważana za toksyczną!

Dlaczego więc lekarze u nas ją zapisują? Przecież muszą być jakieś wytyczne…

W naszych wytycznych jest napisane, że leczenie powinno się zaczynać od 17 mikrogramów, ale najmniejszy plaster ma 35 mikrogramów. Można plaster przeciąć, ale tego w zasadzie nie powinno się zalecać. W Europie są plastry po 5, 10, 20, 35 mikrogramów, a leczenie zaczyna się od 5 mikrogramów. U nas zaczyna się leczenie od plastra 35 mikrogramów.

Dlaczego w Polsce nie ma plastrów o niższych dawkach?

Firma ich nie zarejestrowała. Zwróciłem się w tej sprawie do Urzędu Rejestracji Leków, żeby zweryfikowali dawki, bo to jest lek opioidowy i tak duża dawka musi powodować skutki niepożądane, być może nawet śmiertelne. I prawdopodobnie tak jest: prawdopodobnie w Polsce są zgony spowodowane przedawkowaniem buprenorfiny nawet wtedy, gdy jest ona stosowana zgodnie z rejestracją.


….czytałem amerykański raport, z którego wynikało, że w USA umiera więcej chorych z powodu przedawkowania opioidów w leczeniu przewlekłym przeciwbólowym niż osób nadużywających opioidów w celach narkotyzowania się. Lekarze powodują więcej zgonów niż narkomani!

4.4/5 - (341 votes)

Nikt nie pyta Cię o zdanie, weź udział w Teście Zaufania!

To 5 najczęściej kupowanych leków na grypę i przeziębienie. Pokazujemy je w kolejności alfabetycznej.

ASPIRIN C/BAYER | FERVEX | GRIPEX | IBUPROM | THERAFLU

Do którego z nich masz zaufanie? Prosimy, oceń wszystkie.
Dziękujemy za Twoją opinię.

Leave a Comment

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH