Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Według szacunkowych danych WHO obecnie na cukrzycę choruje około 175 mln osób na świecie. Porównanie z danymi z 1985 roku (30 mln chorych) w pełni ukazuje dynamikę wzrostu zachorowalności.

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie ponad 2 miliony osób, w tym niemal połowa nie jest świadoma swojej choroby, co opóźnia wdrożenie skutecznego leczenia i przyczynia się do rozwoju powikłań cukrzycowych aż u 25proc. pacjentów.

Jednym z powikłań późno wykrytej i niewłaściwie leczonej cukrzycy jest zespół stopy cukrzycowej. ZSC to zmiany powstałe na podłożu uszkodzenia nerwów lub naczyń obwodowych kończyny dolnej poniżej poziomu kostki. Zmiany tego typu mogą przebiegać z przerwaniem ciągłości skóry lub bez jej uszkodzenia. Znacznie częściej dochodzi jednak do uszkodzenia zarówno skóry, jak i tkanki podskórnej, nierzadko także kości (jak w stopie typu Charcota). ZSC dzieli się na typ naczyniowy, neuropatyczny oraz mieszany.

Leczenie ogólne polega na wyrównaniu poziomu glikemii za pomocą insulinoterapii i zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii. W leczeniu miejscowym wymagane jest nieco inne postępowanie. Prawidłowe leczenie miejscowe pozwala nie tylko skrócić czas leczenia i obniżyć jego koszty, ale też znacznie poprawić jakość życia pacjentów.

Typ neuropatyczny
Ten typ stanowi ponad 60 proc. wszystkich przypadków ZSC. Prawidłowe leczenie miejscowe pozwala uniknąć dużych amputacji. Oto kilka zasad właściwego leczenia rany:

• Przy zmianie opatrunku należy delikatnie usunąć poprzedni, najlepiej wcześniej go zmoczyć. W ten sposób unikniemy uszkodzenia tkanki ziarninowej odbudowującej już istniejący ubytek.
• Należy umyć stopę szarym mydłem, kierując się od okolic rany na obwód.
• Stopy nie należy moczyć, a jedynie odkazić roztworem 0,9% soli fizjologicznej.
• Opracowanie podiatryczne rany polega na usunięciu tkanek martwiczych, bez uszkodzenia zdrowych, odbudowujących się warstw komórek.
• Odkażanie rany środkami na bazie poliwidonu powinno trwać około 20 minut. Można użyć też roztworu 10% betadyny bądź 10% polodiny; skuteczne są też przymoczki z octeniseptu. Środków tych nie można stosować dłużej niż dwa tygodnie. Są one przeciwwskazane u osób z chorobami tarczycy, a także u pacjentów wymagających radiologicznej oceny zmian kostnych.
• Rany przewlekłe należy dokładnie odkażać kwasem bornym, doprowadzając do pH kwaśnego. Ponadto zaleca się: przepłukiwanie rany solą fizjologiczną, natłuszczanie (np. maściami witaminowymi), stosowanie preparatów kwasu hialuronowego z cynkiem (przyspiesza gojenie) oraz zabezpieczanie rany jałowym opatrunkiem.

Opatrunki
Istnieje kilka typów opatrunków, które stosuje się w przypadku stopy cukrzycowej.

W skład opatrunków hydrożelowych wchodzą nierozpuszczalne polimery metakrylatów z grupami hydrofilowymi, pochłaniającymi wodę. Działanie tych opatrunków polega na oczyszczaniu ran z tkanek martwiczych dzięki nawodnieniu i zapoczątkowaniu procesu autolizy. Ponadto utrzymują one wilgotne środowisko rany, a także zmniejszają jej bolesność poprzez ochłodzenie miejsca nałożenia opatrunku.

Opatrunki alginianowe wytwarza się ze sprasowanych włókien morskich wodorostów. Najskuteczniejsze są w ranach płytkich, silnie krwawiących, pokrytych włóknikiem, ropą lub niewielką ilością tkanek martwiczych, natomiast bezwzględnie przeciwwskazane są w ranach wysuszonych i zawierających fragmenty zaawansowanych zmian martwiczych.

Opatrunki koloidowe najskuteczniejsze są w ranach średnio krwawiących, w fazie oczyszczania, ziarninowania i naskórkowania rany.

Opatrunki poliuretanowo-piankowe zalecane są w ranach płytkich, jałowych, a przeciwwskazane w ranach zakażonych. W formie poduszeczki stosuje się je wyłącznie w ranach głębokich silnie sączących.

W dużych owrzodzeniach ze współistniejącym wysiękiem oraz w ranach zakażonych grzybami skuteczne są opatrunki z węglem aktywowanym. Dobrze chłoną przykry zapach, wykazują dużą skuteczność w infekcji grzybiczej. Nie zaleca się ich stosowania w przypadku suchej, czarnej martwicy.

Opatrunki srebrowe wykorzystują bakteriobójcze działanie jonów srebra. Można je zastosować w każdej fazie gojenia rany. Uaktywniają się po nasyceniu roztworem o odpowiednim składzie (0,9% NaCl, płyn Ringera).

Warto pamiętać, że niewłaściwie dobrany opatrunek może nasilić infekcję, uszkodzić skórę wokół rany oraz spowodować przerost ziarniny.

Inne metody
Larwy muchy argentyńskiej Lucilia sericata lub Phaenicia sericata usuwają wyłącznie tkanki martwicze, nie powodując uszkodzeń ziarniny. Niszczą wszystkie szczepy bakterii, łącznie z metycylino-opornymi szczepami gronkowca.

Odsysanie wydzieliny z rany metodą ujemnego ciśnienia Vacuum Assisted Closure (Negative Wound Pressure Therapy). W zależności od rodzaju i ilości wydzieliny ustala się odpowiednie (20-200 mmHg) ujemne ciśnienie w aparacie. Niedogodnością tej metody jest konieczność całkowitego unieruchomienia chorego na dłuższy czas.

Światło spolaryzowane nie ma potwierdzonej badaniami skuteczności w leczeniu ZSC. Przesłanki wskazują na działanie wspomagające tej metody.

Skuteczną metodą oszczędzającą tkankę ziarninującą, ograniczającą ból przy opracowywaniu podiatrycznym rany jest usuwanie martwiczych tkanek za pomocą ultradźwięków. Wadą tej metody jest duże rozpryskiwanie się drobin martwiczych na całą powierzchnię rany, co wymaga ponownego dokładnego odkażania.

Zabiegi chirurgiczne
„Oszczędne amputacje” mają przewagę nad długotrwałą, nieskuteczną, obciążającą pacjenta antybiotykoterapią. Ewentualny drenaż ropowicy powinien być poprowadzony na grzbietowej bądź bocznej powierzchni stopy, nie na podeszwie.

Przeszczepy skóry znacznie przyspieszają proces gojenia. Obowiązuje wcześniejsza eradykacja rany, metaboliczne wyrównanie chorego, a po przeszczepie długotrwałe odciążanie chorej kończyny.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej wymaga ścisłej współpracy diabetologa, chirurgów ogólnego i naczyniowego, pielęgniarek, dietetyków, psychologów, a czasem także ortopedy i anestezjologa. Prawidłowo dobrane, systematyczne leczenie miejscowe we wszystkich typach stopy cukrzycowej jest równie ważne jak leczenie ogólne.

konsultacja:
dr n. med. Grażyna Sygitowicz