Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów po zawale

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych na świecie chorób układu sercowo-naczyniowego. Z badania NATPOL-PLUS wynika, że choroba ta występuje u około 30 proc. Polaków, z czego jedynie 10 proc. mężczyzn i 14 proc. kobiet jest leczonych prawidłowo [1].

Skuteczna farmakoterapia nadciśnienia tętniczego jest szczególnie istotna w ujęciu pierwotnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak udar mózgu czy zawał mięśnia sercowego. Dzięki dynamicznemu rozwojowi polskiej kardiologii i zwiększającej się liczbie pracowni hemodynamicznych, na przestrzeni ostatnich lat sukcesywnie spada śmiertelność związana z zawałem mięśnia sercowego. Poziom prewencji pierwotnej w Polsce wciąż budzi wiele zastrzeżeń, dlatego tak istotnym zagadnieniem jest farmakoterapia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po zawale mięśnia sercowego.

Grupa wysokiego ryzyka
Według wytycznych ESH/ESC z 2007 roku, stwierdzenie zawału mięśnia sercowego w wywiadzie u pacjenta z nadciś­nieniem tętniczym automatycznie kwalifikuje go do grupy bardzo wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, wymagającej natychmiastowego wdrożenia leczenia [2]. Warto podkreślić, że stopień nadciśnienia tętniczego jest w tym przypadku przesłanką drugorzędną, dlatego leczenia wymagają również osoby z normotensją. Ten pozorny paradoks wynika z faktu, że wielu pacjentów przed zawałem mięśnia sercowego stosowało już leki hipotensyjne.
Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego często stwierdza się również u pacjentów ze współistniejącą pozawałową niewydolnością mięśnia sercowego. W wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego podkreślono, że nadrzędnym celem terapeutycznym jest redukcja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. W omawianym przypadku cel ten jest rozumiany przede wszystkim jako prewencja kolejnego zawału. Dlatego u wszystkich pacjentów po ostrym zespole wieńcowym lub rewaskularyzacji naczyń wieńcowych należy kontynuować lub wdrożyć terapię hipotensyjną odpowiednio dobranymi lekami [2].

U pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca samo obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, niezależnie od zastosowanej grupy leków, redukuje całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Sytuacja jest jednak odmienna w przypadku prewencji wtórnej. Stwierdzenie zawału mięśnia sercowego w wywiadzie jest przesłanką przemawiającą za stosowaniem (spośród pięciu głównych grup leków hipotensyjnych) inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II oraz β-adrenolityków [2].

β-adrenolityki
Spośród leków β-adrenolitycznych preferuje się preparaty o działaniu kardioselektywnym (np. metoprolol) lub wykazujące dodatkową aktywność względem receptora α1 (karwedilol). Obecnie β-adrenolityki są coraz rzadziej stosowane jako leki I rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej lub rozpoznaną cukrzycą. Jednak w przypadku pacjentów po zawale mięśnia sercowego pozycja tej grupy leków jest bardzo silna.

W wielu badaniach wykazano, że leki te w istotny sposób zmniejszają ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego oraz śmiertelność ogólną. Nie bez znaczenia jest ich działanie antyarytmiczne i chronotropowo ujemne (redukcja częstości rytmu serca). Wykazano także, że stosowanie β-adrenolityków wiąże się ze zmniejszeniem masy lewej komory serca. Przerost mięśnia lewej komory serca jest niezależnym, negatywnym czynnikiem rokowniczym i w istotny sposób zwiększa ryzyko ponownego zawału.

Inhibitory konwertazy angiotensyny
Regresję przerostu lewej komory serca powodują również inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II. Przez wiele lat uważano, że pięć klas leków hipotensyjnych w podobnym stopniu wpływa na odwrotny remodeling mięśnia sercowego. Jednak w toku badania LIFE antagonista receptora AT1 (losartan) okazał się skuteczniejszy pod tym względem niż β-bloker (atenolol) [3].

Warto również przypomnieć wyniki badania VALIANT dotyczącego prewencji niewydolności serca u pacjentów w ostrej fazie zawału i w okresie pozawałowym. Lekiem z wyboru w tej grupie pacjentów nadal jest inhibitor konwertazy angiotensyny. Wykazano jednak, że równie skuteczne może być zastosowanie antagonisty receptora AT1 – walsartanu [4].

Sartany
Omawiając zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, nie można pominąć opublikowanego w 2008 roku badania ONTARGET [5]. Jego celem było porównanie skuteczności ramiprilu i telmisartanu, a także jednoczesnego stosowania tych leków u pacjentów z grup wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie. W prewencji incydentów sercowo-naczyniowych telmisartan okazał się równie skuteczny co ramipril. Wyniki badania ONTARGET przez wielu komentatorów zestawiane są z wynikami przełomowego dla inhibitorów konwertazy angiotensyny badania HOPE [5,6].

Docelowa wartość ciśnienia tętniczego
Dokładne omówienie kardioprotekcyjnych mechanizmów działania sartanów, inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz β-adrenolityków przekracza ramy tego opracowania. Według dzisiejszej wiedzy, obniżanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz współczulnego układu nerwowego wydają się kluczowe we wtórnej prewencji zawałów serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Dodatkowego komentarza wymaga jednak docelowa wartość ciśnienia tętniczego u analizowanej grupy chorych oraz kwestia farmakoterapii chorób współistniejących.

Według wytycznych ESH/ESC z 2007 roku, u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym należy dążyć do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg. Jednak pod koniec 2009 roku został opublikowany dokument aktualizujący wytyczne z 2007 roku. Autorzy Reappraisal 2009 zwracają uwagę, że nie dysponujemy przekonującymi dowodami klinicznymi na dodatkowe korzyści płynące z tak agresywnej terapii hipotensyjnej [7]. Obecnie sugeruje się, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i po przebytym zawale mięśnia sercowego należy dążyć do wartości ciśnienia mieszczących się w przedziale 130-139/80-85 mmHg. W cytowanym dokumencie podkreśla się również rolę preparatów łączonych, zawierających na przykład inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan oraz antagonistę wapnia lub hydrochlorotiazyd. Stosowanie takich preparatów zwiększa szanse osiągnięcia celów terapeutycznych.

Farmakoterapia chorób współistniejących
Nie wolno zapominać, że większość pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie jest dodatkowo obciążona innymi schorzeniami – zwłaszcza wynikającymi z zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Konieczna jest więc kontrola wartości glikemii oraz pełnego lipidogramu. U pacjentów po zawale mięśnia sercowego wskazane jest stosowanie statyn w dawkach pozwalających na redukcję stężenia całkowitego cholesterolu poniżej 175 mg/dl oraz frakcji LDL poniżej 100 mg/dl (jako opcja – poniżej 70 mg/dl), przy jednoczesnej dbałości o odpowiednio wysoki poziom frakcji HDL. Warto w tym miejscu nadmienić, że wyniki opublikowanego niedawno badania JUPITER prawdopodobnie znacznie rozszerzą wskazania do stosowania statyn [8].

W omawianej grupie pacjentów niezbędne jest również przewlekłe leczenie przeciwpłytkowe małą dawką kwasu acetylosalicylowego. Ponieważ lek ten jest wydawany bez recepty, pacjenci często nie są świadomi jego znaczenia w prewencji wtórnej zawału serca. Oczywiste jest też stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów leczonych interwencyjnie (klopidogrel plus kwas acetylosalicylowy).

Podsumowanie
Zawał mięśnia sercowego automatycznie kwalifikuje pacjenta do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. To nakłada na lekarza obowiązek wdrożenia farmakologicznej prewencji wtórnej. Spośród leków hipotensyjnych w omawianej grupie w pierwszej kolejności powinno się stosować inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki lub antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny. W praktyce pacjent po zawale mięśnia sercowego najczęściej wymaga polifarmakoterapii. Konieczne jest więc stosowanie β-adrenolityku, jednego z leków blokujących aktywność osi renina-angiotensyna-aldosteron, statyn, aspiryny, często również leków diuretycznych. Warto zaznaczyć, że stosowanie leków o działaniu hipotensyjnym przynosi korzyści również u tych pacjentów, u których wartości ciśnienia są bliskie prawidłowym, chociaż dalsze jego agresywne obniżanie wydaje się niewskazane. Nie wolno również zapominać, że farmakoterapia nie zwalnia z obowiązku zmiany stylu życia, rzucenia palenia, optymalizacji masy ciała i dbania o odpowiednią dla wieku i stanu ogólnego aktywność fizyczną.

tekst:
prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
lek. Marcin Wełnicki
III Klinika Chorób Wewnętrznych
i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piśmiennictwo
1. Zdrojewski T., Babińska Z., Bandosz P. i wsp.: Związek nadwagi i otyłości podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego w badaniach reprezentatywnych grup dorosłych Polaków w 1997 i 2002 roku (NATPOL II, NATPOL III); Medycyna Metaboliczna, 2002; 4, 32. Program NATPOL PLUS. www.natpol.pl.
2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC); Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-1187.
3. Dahlöf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i wsp.: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol; Lancet 2002; 359: 995-1003.
4. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J. i wsp.: Valsartan, Captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both; N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1893.1906.
5. ONTARGET Investigators, Yusuf S., Teo K.K., Pogue J. i wsp.: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events; N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1547-1559.
6. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators;
N Engl J Med. 2000 Jan 20, 342(3), 145-153.
7. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Burnier M., Caulfield M.J., Cifkova R., Clément D., Coca A., Dominiczak A., Erdine S., Fagard R., Farsang C., Grassi G., Haller H., Heagerty A., Kjeldsen S.E., Kiowski W., Mallion J.M., Manolis A., Narkiewicz K., Nilsson P., Olsen M.H., Rahn K.H., Redon J., Rodicio J., Ruilope L., Schmieder R.E., Struijker-Boudier H.A., van Zwieten P.A., Viigimaa M., Zanchetti A.: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document; J Hypertens, 2009 Oct 15.
8. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A., Genest J., Gotto A.M. Jr, Kastelein J.J., Koenig W., Libby P., Lorenzatti A.J., MacFadyen J.G., Nordestgaard B.G., Shepherd J., Willerson J.T., Glynn R.J.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein; N. Engl.
J. Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207. Epub. 2008 Nov 9.