Leczenie arytmii

Przebieg arytmii zależy od postępów i efektów leczenia choroby podstawowej, w wyniku której doszło do zaburzeń rytmu serca. Większość tych zaburzeń można kontrolować farmakologicznie.

Arytmia powstaje zarówno w mechanizmie zaburzonego wytwarzania, jak i w mechanizmie przewodzenia impulsów elektrycznych przez odpowiednio wyspecjalizowane komórki mięśnia sercowego. Zaburzenia rytmu serca są wynikiem przyspieszonej, zwolnionej lub niemiarowej pracy tego mięśnia. Ta ostatnia może być również związana z fizjologią, a mianowicie charakteryzuje się przyspieszeniem tętna w czasie wdechu i zwolnieniem akcji serca przy wydechu [1].

W warunkach fizjologicznych prawidłowa akcja serca jest miarowa i wynosi 60-80 uderzeń na minutę, z wyjątkiem nocy; w czasie spoczynku częstotliwość skurczów serca zmniejsza się odpowiednio do 60-40 uderzeń na minutę. W czasie wysiłku obserwujemy przyspieszoną akcję serca – 90‑120 uderzeń na minutę.
Zmiany rytmu serca możemy podzielić na: wolne rytmy (bradyarytmie) i szybkie rytmy (tachyarytmie) z zachowaną regularnością pobudzeń, a także na tachyarytmie nadkomorowe i komorowe, wyzwalane z różnych ektopowych ośrodków bodźcotwórczych [1, 2].

Najgroźniejszą arytmią jest migotanie komór, które przy braku szybkiego postępowania terapeutycznego i leczniczego może doprowadzić do nagłego zgonu sercowego.

Przyczyny zaburzeń serca
Przyczyny predysponujące do wystąpienia zaburzeń rytmu serca to: choroby serca i układu krążenia (niewydolność krążenia, zawał mięśnia serca, choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia serca, kardiomiopatie, wady zastawkowe), zaburzenia elektrolitowe (sód, potas, magnez), zaburzenia endokrynologiczne (choroby tarczycy, nadnerczy i przysadki mózgowej), leki, używki (kawa, herbata, alkohol, narkotyki), stres, niedokrwistość, gorączka, zaburzenia psychosomatyczne (zespoły depresyjne, zaburzenia lękowe) [1].

Diagnostyka
W diagnostyce zaburzeń rytmu serca, a także w postępowaniu z chorym powinniśmy zwrócić uwagę na poszczególne parametry: rodzaj arytmii i mechanizm jej powstania, określenie jednostki chorobowej mogącej wywołać arytmię, rokowanie z oceną ryzyka nagłego zgonu sercowego, leczenie [1].

W diagnostyce arytmii niezwykle ważny jest wywiad z chorym oraz szczegółowe badanie przedmiotowe. Pilnej interwencji wymaga każda niemiarowość akcji serca z towarzyszącymi jej zawrotami głowy, dusznością, bólem stenokardialnym, wymiotami, a także wszystkie zaburzenia rytmu serca z całkowitą utratą przytomności.

U każdego chorego z zaburzeniami rytmu serca należy wykonać: badanie EKG (24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera), badanie echokardiograficzne, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, morfologię i biochemię krwi, koronarografię, próbę wysiłkową oraz badanie elektrofizjologiczne [1].

Leczenie
Korzystny efekt terapeutyczny to skuteczne leczenie farmakologiczne oraz inwazyjne choroby podstawowej, w wyniku której doszło do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa. Zgodnie z wieloma standardami postępowania w arytmiach, zarówno diagnostyka, jak i początkowe leczenie powinny odbywać się w ramach hospitalizacji.
W leczeniu arytmii bardzo ważne jest dbanie o prawidłową dietę, bezwzględne zaprzestanie palenia papierosów oraz leczenie chorób towarzyszących, takich jak: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca. Szybkie rozpoczęcie leczenia farmakologicznego, jak i jego intensywność, zależy od rodzaju zaburzeń rytmu serca oraz objawów [1, 2, 3].

W leczeniu farmakologicznym mamy do wyboru szeroką gamę leków antyarytmicznych oraz preparatów uzupełniających niedobory potasu i magnezu. W wielu przypadkach zaleca się leczenie skojarzone polegające na połączeniu ze sobą leków z kilku grup.

Na szczególną uwagę zasługuje leczenie farmakologiczne najczęściej występującej tachyarytmii nadkomorowej, a mianowicie migotania przedsionków (AF) [1, 3]. Jej cechą charakterystyczną jest szybka (350-700 uderzeń na minutę) nieskoordynowana akcja przedsionków, doprowadzająca do utraty efektywności hemodynamicznej skurczu przedsionków z towarzyszącą niemiarową akcją komór. Celem terapii jest kontrola rytmu (przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego), kontrola częstotliwości rytmu komór oraz profilaktyka zakrzepowo-zatorowa.
Leczenie AF zależy od jego rodzaju. W przypadku napadowego migotania przedsionków zaleca się farmakologiczną kontrolę częstotliwości rytmu komór (ß-blokery, Ca-blokery) oraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych. W razie przedłużającej się arytmii można zastosować kardiowersję farmakologiczną (amiodaron). Jeśli migotanie przedsionków objawia się w postaci istotnych zaburzeń hemodynamicznych, należy pilnie wykonać kardiowersję elektryczną.

W leczeniu przewlekłym, w celu przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego u chorego z częstymi napadami migotania przedsionków i towarzyszącymi objawami klinicznymi, wskazane jest przewlekłe stosowanie leku antyarytmicznego, podobnie jak u pacjentów z przetrwałą arytmią.

Jednym z najskuteczniejszych leków antyarytmicznych w utrzymaniu rytmu zatokowego jest amiodaron. Jednak ze względu na dużą ilość objawów niepożądanych jest on zalecany przede wszystkim chorym z niewydolnością serca. Obecnie w fazie badań klinicznych jest niezawierający atomów jodu dronedaron [1, 3].

Do oceny kontroli częstotliwości rytmu komór w przypadku AF lekami pierwszego rzutu są ß-blokery (metoprolol, propranolol), blok ery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem) oraz digoksyna. Lekami pomocniczymi w leczeniu skojarzonym migotania przedsionków są inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensynowego, spironolakton, statyny oraz glikokortykosteroidy i antykoagulanty.

Leczenie inwazyjne
W przypadku nawracających groźnych arytmii, takich jak utrwalone AF przebiegające z objawową bradyarytmią oraz utrwalone AF z towarzyszącymi objawami niemiarowości komór, konieczne może okazać się wszczepienie na stałe stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora.

Leczenie niektórych arytmii może być również możliwe po uprzednim wykonaniu badania elektrofizjologicznego serca połączonego z koronarografią w celu odnalezienia bodźcotwórczego ogniska ektopowego odpowiedzialnego za powstanie arytmii. Tego typu leczenie, czyli tzw. przezskórna ablacja przedsionków, daje możliwość całkowitego zniszczenia ogniska bodźcotwórczego, a co za tym idzie wyleczenie pacjenta [1, 2, 3].

tekst:
prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń
dr n. med. Joanna Gmyrek
lek. med. Justyna Małyszek-Tumidajewicz

Piśmiennictwo
1. Szczeklik A., Tendera M.: Kardiologia tom 1; Medycyna Praktyczna; 2009.
2. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i zapobieganie nagłemu zgonowi sercowemu; Wytyczne ESC; Kardiologia Polska; 2006, 64, 12.
3. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków; Wytyczne ESC; Kardiologia Polska; 2006, 64, 11.