Back to top

Kardiologiczne aspekty astmy

Choroby układu krążenia w populacji polskiej są najczęstszą przyczyną zgonów. Nie dysponujemy jednak danymi, jaki odsetek chorych na astmę jest uwzględniony w tej statystyce.

Intensywność leczenia astmy jest ściśle związana (a raczej powinna być związana) z jej stopniem ciężkości. Leczenie to jest polipragmatyczne (bo takie być powinno) i większość ze stosowanych leków, których dawkowanie w okresie zaostrzeń jest bardzo intensywne, może wywierać negatywny wpływ na układ krążenia. W okresie stabilnym astmy standardowe leczenie przeciwastmatyczne nie stwarza takich problemów.

Sytuacją, która wymaga omówienia jest stan zagrożenia życia z powodu tej choroby, a więc stan astmatyczny i jego prodromy oraz analiza przyczyn zgonów.

Stan astmatyczny

Stan astmatyczny jest to ciężkie, rozlane zwężenie oskrzeli, które przejściowo nie ustępuje pod wpływem leczenia konwencjonalnego.

Terminologia tego zjawiska jest różna. W USA i na kontynencie europejskim stosuje się nazwę: stan astmatyczny, a w Anglii używa się określenia: ostra ciężka astma (acute severe asthma), dla stanów krytycznych: astma zagrażająca życiu (life threatening asthma) lub astma prawie śmiertelna (near fatal asthma). Te dwa ostatnie określenia dotyczą stanów, które wymagały stosowania wentylacji mechanicznej.

Na szczęście w związku z edukacją lekarzy i chorych oraz powszechnym dostępem do skutecznych leków, mimo że statystyka wykazuje zwiększoną zapadalność na astmę, odsetek ostrych stanów wyraźnie spada.
W Ośrodku Leczenia Stanów Astmatycznych Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM w szczytowym okresie (rok 1993) przyjęto 75 chorych, po czym zaznaczył się wyraźny spadek, co ilustruje rycina 1.

Tendencja zmniejszenia się wizyt w szpitalnych ośrodkach nagłej pomocy, oddziałach szpitala, nagłych wezwań pogotowia ratunkowego i nieplanowanych wizyt u lekarza, zaznacza się w licznych publikacjach szczególnie w krajach o wysokim standardzie leczenia i dobrej organizacji edukacji chorych i lekarzy.

Zgony z powodu astmy

Należałoby się więc spodziewać, że redukcja częstości występowania stanów astmatycznych powinna się odbić na spadku liczby zgonów z powodu astmy. Nie we wszystkich krajach odnotowano tę tendencję. W Polsce stwierdza się wyraźny spadek liczby zgonów z powodu tej choroby.Ilustruje to rycina 2, z której wynika, że w ostatnim ćwierćwieczu nastąpił prawie 5-krotny spadek liczby zgonów spowodowanych astmą.

Zgony w stanie astmatycznym nie zależą od stopnia ciężkości choroby. Występują z równą częstością w astmie lekkiej, umiarkowanej, a także ciężkiej.

Istnieją dwa modele zgonu w stanie astmatycznym. Jeden jak „grom z jasnego nieba”, w którym zgon występuje w kilkanaście minut od napadu duszności. Oskrzela są zwężone przez intensywny skurcz oskrzeli bez obecności tzw. korków śluzowych („puste oskrzela”), jest to zgon przez uduszenie, a udział układu krążenia jest w tych przypadkach nieistotny.

Drugim mechanizmem prowadzącym do zgonu jest powoli narastające zaostrzenie, zwykle niedostatecznie leczone lub postępujące mimo prawidłowego leczenia. W trakcie tego zaostrzenia powstaje nadmiar „twardego” śluzu w oskrzelach w krańcowych stadiach blokujących oskrzela („korki śluzowe”, „odlewy oskrzela”). Jest to również „zgon przez zaduszenie”. Tak się dzieje w większości przypadków.

Są jednak sytuacje sugerujące, że przyczyna zgonu w astmie ma podłoże kardiologiczne, co wynika z samej istoty choroby lub z działania stosowanych leków.

Zwrócili na to uwagę Drislane i wsp., którzy u 4 z 13 dzieci zmarłych w napadzie astmy stwierdzili martwicę węzłów skurczowych serca (myocardial contraction band necrosis). Stan taki występuje również w innych stanach (urazy mózgu, stres emocjonalny, duże dawki beta-adrenergików i po reperfuzji serca).

Trudno ocenić, u jakiego odsetka chorych w stanie astmatycznym dochodzi do zmian martwiczych mięśnia serca, ale jest to zjawisko na tyle rzadkie, że pierwszy opis zawału serca w stanie astmatycznym opisali A. Szczeklik i wsp. w czasopiśmie Lancet w 1977 roku, co następnie jako przypadki kazuistyczne opisywali B. Gersh i wsp., M. Jazayeri i wsp. oraz R. Rubinsztajn i wsp. Zmiany te mogą wynikać ze współdziałania hipoksji, toksycznego działania mediatorów reakcji alergicznej oraz przypuszczalnie – leukotrieny. Istotną rolę mogą odgrywać również leki stosowane w leczeniu astmy.

Wpływ leczenia zaostrzeń astmy

Polipragmatyczne leczenie stanu astmatycznego: beta-agonistami, teofiliną, glikokortykosteroidami może wywoływać zaburzenia rytmu serca, głównie przez indukowanie hipokaliemii przez każdy z tych leków, co jest jeszcze potęgowane przez łączne ich stosowanie. Konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy i uzupełnianie jego niedoborów.

Beta-antagoniści

Po dożylnym podaniu salbutamolu istotnie spada stężenie potasu w surowicy, a wzrasta – wolnych kwasów tłuszczowych (FFA), które uważane są za kardiotoksyczne. Ilustruje to załączona rycina 3.

Droga wziewna nie wywołuje już znaczących zaburzeń tego typu.

Zadziwiające jest, że beta2-agoniści nawet w dużych dawkach są wyjątkowo dobrze tolerowani w stanie astmatycznym.

W pracy doktorskiej wykonanej pod moim kierownictwem przez W. Pokojskiego (doktorat AM, W-wa 1996), który leczył stan astmatyczny wziewnie salbutamolem przez komorę inhalacyjną (136 wziewów po 100 g podanych w okresie 4 godzin), nie odnotowano zaburzeń rytmu, tylko niewielki spadek K+ w surowicy (z 3,9 do 3,0…) podobny do 10-krotnie mniejszej dawki tego leku podanej w infuzji dożylnie. Odnosi się wrażenie, że w stanie astmatycznym dochodzi do wyczerpania endogennej katecholainemii i akceptacji egzogennej w dużych dawkach.

Czasem sugeruje się, że zgony z powodu astmy wynikają z przedawkowania salbutamolu. Przeczy temu praca M. Abramsona i wsp., w której udało się określić poziom salbutamolu w 35 przypadkach z 89 zakończonych zgonem. Stężenie tego leku w surowicy okazało się wyraźnie niższe od tych, które zakończyły się pomyślnie. Oceniono to jako „niedoleczenie” salbutamolem.

W czasach, kiedy stan astmatyczny leczono adrenaliną B. Broom opisał metodę stopniowego wstrzykiwania jej domięśniowo, uzyskując ustąpienie stanu astmatycznego po domięśniowym wstrzyknięciu 4 ml adrenaliny w roztworze 1:1000.

W latach 60. opisywano w piśmiennictwie „epidemię” zgonów na astmę w krajach Wspólnoty Brytyjskiej, co wiązano z przedawkowywaniem jenoterolu, który nie jest tak wysoce selektywny w odniesieniu do oskrzeli jak salbutamol. Zmniejszenie dawki jenoterolu (z 200 na 100 g) nie poprawiło jego reputacji. Jako jedyny wziewny lek przeciwastmatyczny jest on zabroniony do stosowania przez sportowców przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski.

Spadek stężenia potasu w surowicy po fenoterolu jest istotny i proporcjonalny do liczby wziewów (0,5 przy 2 do 0,9 mmol/L przy 4 wziewach).

Istotne jest, jakie leki stosuje sportowiec chory na astmę, ponieważ i w tej grupie zdarzają się zgony.
J. Becker i wsp. na podstawie siedmioletnich danych z USA oceniali 263 zgonów prawdopodobnych, w tym 66 pewnych w trakcie uprawiania sportu przez chorych na astmę. Większość dotyczyła osób poniżej 20 r.ż. i sportowców wyczynowych (57 proc.) uprawiających biegi i koszykówkę.

Przed kilku laty badanie o akronimie SMART sugerowało, że za część zgonów w astmie odpowiada stosowanie długo działających beta2-agonistów (LABA): salmeterolu i formoterolu. Błędy konstrukcji badania uniemożliwiały jednoznaczną ocenę tego zjawiska. Międzynarodowe zalecenia (GINA 2007) zalecają jednak równoczesne stosowanie z LABA wziewnych glikokortykosteroidów, uważając, że „odosobnione” stosowanie LABA jest błędem.

Teofilina

W obecnych czasach teofilina jako lek rozkurczowy straciła na znaczeniu. W skutecznych dawkach rozkurczowych jest ona arytmogenna przy zwiększonym wskaźniku ryzyka zgonem. W dawkach małych wspomaga działanie glikokortykosteroidów poprzez zmniejszenie aktywności deacetylazy histonowej.

Wielu lekarzy stosuje obecnie rutynowo teofilinę w niskich dawkach (np. 250 mg/dobę) z zamiarem uzupełnienia leczenia sterydowego, szczególnie w przypadkach opornych na ten typ leczenia.

W innej pracy J. Wilson i wsp. na podstawie oceny 22 zgonów sugerują, że skojarzenie beta2-agonistów i teofiliny było przyczyną większości z nich, szczególnie w okresie pylenia traw.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy (GKS) w dużych dawkach mogą wywołać hipokaliemię. Teoretycznie wziewne GKS (WGKS) nie wywołują działania ogólnoustrojowego, ale nie dotyczy to dawek bardzo wysokich, które stosowano (raczej bezskutecznie) z zamiarem zastąpienia GKS dożylnych lub doustnych.

W dawkach średnich i niskich w GKS (poza zmianami w gardle występującymi u około 10 proc. leczonych) nie wywołują one żadnych zmian niekorzystnych.

Wszystkie (prawie) problemy związane z nieskutecznym leczeniem zaostrzeń astmy wynikają z braku lub niedostatecznego dawkowania GKS.

GKS wywołują „efekt przyzwalający” działaniu beta--agonistów (permissive effect) w stanie astmatycznym, można więc przypuszczać, że większość zgonów z powodu stanu astmatycznego wynika z zaniechania stosowania WGKS w okresach względnej stabilności choroby, a szczególnie w okresie zaostrzenia.

Powszechne stosowanie WGKS w astmie poprawia jakość życia i zmniejsza ryzyko zgonu.

Problemy kardiologiczne astmy oskrzelowej obejmują rzadkie przypadki martwicy mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu związane głównie z hipokaliemią, która może wynikać ze skojarzenia działania leków: glikokokortykosteroidów, beta-agonistów i teofiliny. Beta-agoniści są wyjątkowo dobrze tolerowani u chorych na astmę, co wynika prawdopodobnie z wyczerpania zasobów endogennych katecholamin.