Jak postępować z małym astmatykiem?

Wywiad z dr Anną Zawadzką-Krajewską z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego AM w Warszawie

Najczęstszą przyczyną astmy u dzieci jest atopia – tak jest w 90 proc. przypadków. Jakie alergeny najczęściej powodują astmę?

Do czynników środowiskowych wywołujących astmę oskrzelową należą: alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń (roztocze kurzu domowego i alergeny zwierząt – zwłaszcza kotów), alergeny występujące na zewnątrz pomieszczeń (głównie pyłki roślin wiatropylnych, zarodniki pleśni), a także dym tytoniowy i produkty spożywcze.

Jakie są objawy astmy u dzieci?

Rozpoznanie astmy u dzieci do 5 lat jest bardzo trudne. U dzieci choroba ta przebiega głównie pod postacią kaszlu i świszczącego oddechu. Często za objaw astmy bierze się świszczący oddech w przebiegu infekcji wirusowych dolnych dróg oddechowych.

W okresie bezobjawowym nie obserwuje się zmian osłuchowych nad polami płucnymi, ale w czasie zaostrzenia choroby widać, że klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, dziecko oddycha szybciej i ma wydłużony wydech oraz świszczący oddech. Natomiast nadmierne pobudzenie bądź senność, splątanie, nieprawidłowe ruchy oddechowe świadczą o bardzo ciężkim stanie zagrażającym życiu.

Jak można odróżnić kaszel astmatyczny od „zwykłego” kaszlu?

Kaszel sugerujący, że mamy do czynienia z astmą występuje głównie w nocy (2-3 nad ranem), jest nieproduktywny, ma charakter nawracający, bywa sezonowy. Kaszel astmatyczny nasila się pod wpływem alergenów, wysiłku fizycznego, zimnego powietrza oraz zakażeń. Świszczący oddech u dzieci z astmą pojawia się po ekspozycji na alergeny, po wysiłku, płaczu czy karmieniu.

Jakie badania należy wykonać, by potwierdzić diagnozę?

W przypadku małego dziecka istnieją dwie trudności w ustaleniu rozpoznania jedynie na podstawie badań. Badania czynnościowe płuc, pozwalające rozpoznać astmę, wykonują poprawnie dzieci dopiero od 5-6. roku życia. Do badań, które umożliwiają rozpoznanie astmy należą: dodatnie testy skórne, podwyższone stężenie IgE, obecność we krwi przeciwciał skierowanych przeciwko określonym alergenom (swoiste IgE), podwyższona liczba eozynofili (krwinek kwasochłonnych).

Na co należy zwracać szczególną uwagę opiekunom dzieci astmatycznych? Czy należy jakoś przeorganizować życie domowe (np. pozbyć się dywanów, pluszowych zabawek, zwierząt, dbać o częste wietrzenie pomieszczeń)?
U dzieci uczulonych na pyłki roślin przede wszystkim trzeba ograniczyć kontakt z alergenami w okresie intensywnego pylenia Należy zamykać na noc okno w sypialni, ograniczać wycieczki za miasto, myć odsłonięte części ciała dziecka po powrocie do domu. Ważne jest, aby pozbyć się z domu „siedlisk” roztoczy, czyli dywanów, tapicerowanych mebli, wełnianych i futrzanych narzut, pościeli z pierza itp. Materace należy systematycznie trzepać i odkurzać, a w mroźne dni wietrzyć poduszki, koce i kołdry. Pluszowych zabawek nie trzeba się pozbywać, ale można je co jakiś czas wymrażać w zamrażarce, a potem odkurzać. Generalnie, rodzice muszą się zatroszczyć o utrzymanie mieszkania w czystości. Trzeba jednak pamiętać, aby nie sprzątać w obecności dziecka. Wskazany jest dobry odkurzacz wodny lub z filtrem HEPA. Jeśli chodzi o zwierzęta, to niestety nie powinno ich być w domu astmatyka.

W jakim stopniu astma ogranicza aktywność fizyczną dziecka?

Należy podkreślić, że sport jest wręcz wskazany dla dzieci z astmą, bo po pierwsze pomaga im utrzymać dobrą kondycję, a po drugie podbudowuje w nich poczucie własnej wartości.

Jednak lęk rodziców o zdrowie dziecka często jest przyczyną zwalniania go z zajęć wychowania fizycznego i dążenia do ograniczania jego aktywności ruchowej. Jest to błędne myślenie, które w rezultacie może zaszkodzić dziecku. Wystarczy jedynie poinformować nauczyciela WF-u o tym, że dziecko jest chore na astmę i zadbać, aby miało przy sobie lek do doraźnego zastosowania przed wysiłkiem fizycznym czy na wypadek ataku duszności. Radziłabym także sprawdzić, czy sala gimnastyczna jest utrzymana w czystości i czy materace do wykonywania ćwiczeń nie są zakurzone.

Fizyczna aktywność chorych na astmę oskrzelową ograniczona jest tylko w kilku dziedzinach. Nie powinni oni jeździć konno (kontakt z alergenami zwierzęcymi) i nurkować ze sprzętem. Szczególnie wskazane są sporty wodne, narciarstwo i gimnastyka. Uprawiając sport na świeżym powietrzu trzeba brać pod uwagę stężenia pyłków roślin w danym okresie.

Ćwiczenia fizyczne dziecka powinny być tak ułożone, by czas wzmożonego wysiłku przeplatał się z okresami odpoczynku.

Na czym polega rola farmaceuty pracującego w aptece w edukacji rodziców dzieci chorych na astmę?

Farmaceuci mają do spełnienia bardzo ważną funkcję. To oni wydają leki i przekazują informacje o ich stosowaniu. W przypadku astmy sposobów podawania leków jest kilka (wziewnie, doustnie lub dożylnie). Zależą one od stopnia nasilenia astmy i wieku pacjenta. Myślę, że farmaceuci powinni edukować pacjentów w kwestii prawidłowego przyjmowania leków wziewnych przez przedłużacz, dysk, turbuhaler itd. Od tego bowiem zależy skuteczność leczenia.

Dzieciom poniżej 4. roku życia powinno się podawać leki wziewnie za pomocą inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (MDI) przez przedłużacz z maską twarzową. U nieco starszych dzieci (4-6 lat) wskazane jest używanie przystawki z ustnikiem. Natomiast dzieci powyżej 6 lat mogą przyjmować leki wziewne z inhalatora suchego proszku (DPI), inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem aktywowanym własnym oddechem lub z inhalatora ciśnieniowego (MDI) z przystawką.

Przy posługiwaniu się inhalatorem MDI z przystawką dość często popełniane są błędy. Polegają one głównie na braku wstrząsania inhalatorem przed jego użyciem, niesprawdzaniu ruchu zastawek przedłużacza, uwalnianiu do przedłużacza więcej niż jednej dawki leku zaraz po sobie, skracaniu czasu inhalacji u małych dzieci (zaleca się 10 oddechów). Powtarzającym się błędem jest także brak szczelności maseczki twarzowej przedłużacza lub obejmowanie nią samych ust lub samego nosa dziecka. Do prawidłowej depozycji płucnej leku konieczna jest odpowiednia pozycja dziecka w czasie inhalacji (zmniejsza tę depozycję m.in. przygięcie głowy do przodu) – to kolejna kwestia, o której należy przypominać rodzicom. Właśnie w takim uświadamianiu i edukacji pacjentów oraz ich opiekunów widzę dużą pracę do wykonania dla aptekarzy.

Dziękujemy za rozmowę.

Wywiad przeprowadziły
Marta Figielska i Monika Karbarczyk