Grzybica stóp

Grzybica stóp jest najczęstszą infekcją grzybiczą i dotyczy aż 70 proc. populacji świata. Wyróżniamy jej trzy postacie kliniczne: międzypalcową, dyshydrotyczną (potnicową) i hyperkeratotyczną (złuszczającą).

Badania epidemiologiczne wykazały, iż odsetek występowania grzybicy stóp waha się od 3 do 70 proc. w zależności od badanej populacji. Przyjmuje się, że w krajach uprzemysłowionych 15 proc. osób dorosłych choruje na grzybicę stóp. W ogólnoeuropejskim badaniu epidemiologicznym „Projekt Achilles”, w którym wzięło udział ponad 90 tys. osób z 16 krajów europejskich, infekcje grzybicze skóry stóp rozpoznano u około połowy badanych. Polska zajęła czwarte miejsce pod względem liczby pacjentów z tą chorobą.

Wzrost zachorowań związany jest z wiekiem pacjentów. Mężczyźni chorują czterokrotnie częściej niż kobiety, co można wytłumaczyć ich większym narażeniem na kontakt z patogenami grzybiczymi i rodzajem noszonego obuwia. Najczęściej chorują mężczyźni w wieku od 20 do 40 lat, mieszkający w koszarach, internatach i w gospodarstwach rolnych.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby zależy od wywołującego ją patogenu, rozległości zmian chorobowych i od stanu zdrowia pacjentów. U niektórych z nich (np. diabetyków i chorych z obniżoną odpornością immunologiczną) grzybica stóp występuje szczególnie często i może prowadzić do poważnych komplikacji w postaci nadkażenia bakteryjnego. Grzybica stóp przyjmuje jedną z trzech postaci klinicznych.

Postać międzypalcowa (wyprzeniowa)

Pomiędzy palcami stóp, a zwłaszcza pomiędzy piątym i czwartym palcem widoczne są: maceracja, pękanie, zaczerwienienie (rumień) i złuszczanie. Naskórek jest zaczerwieniony i sączący. Zmianom tym często towarzyszy cuchnąca woń i nasilony świąd. Odmiana ta może mieć ostry lub przewlekły przebieg. Okresy zaostrzeń związane są ze wzrostem temperatury i wilgotności otoczenia. Infekcje międzypalcowe mogą być trudne do diagnozy i leczenia, ponieważ drożdżyca, łuszczyca, łupież rumieniowy, infekcje bakteriami Gram-ujemnymi lub wyprzenia mogą się pojawiać także w tych miejscach.

Postać hyperkeratotyczna (złuszczająca) – inaczej grzybica mokasynowa

Postać hyperkeratotyczna charakteryzuje się złuszczaniem i nadmiernym rogowaceniem zajmującym podeszwy stóp i ich boczne powierzchnie. Złuszczanie jest ograniczone lub może obejmować całą powierzchnię stopy. Widoczne jest oddzielanie się srebrzystobiałych łusek od nieznacznie zaczerwienionego naskórka. Zmianom skórnym towarzyszy niewielki świąd. Pomimo łagodnych objawów choroba jest przewlekła, często towarzyszy jej zajęcie paznokcia palucha. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę łuszczycę, wyprysk i różne postacie rogowca.

Postać dyshydrotyczna (potnicowa) – nawracająca pęcherzowa grzybica stóp

Potnicowa grzybica stóp przebiega z tworzeniem się pęcherzyków i pęcherzy, czasem widoczne są także krosty i pęknięcia. Zmiany chorobowe mogą zajmować przestrzenie międzypalcowe, grzbiety stóp, podeszwy i pięty. Chorobie towarzyszy pogrubienie naskórka podeszw, maceracja, złuszczanie i świąd. U pacjentów z potnicową grzybicą stóp często występują nawroty, a w obrębie rąk mogą pojawiać się zmiany o charakterze wyprysku, tzw. idy pęcherzykowopodobne. Inne powikłania, które mogą towarzyszyć tej postaci grzybicy, to wtórne infekcje bakteryjne zmienionych przestrzeni międzypalcowych wywołane przez bakterie Gram-ujemne i nawrotowa róża (erysipelas). W różnicowaniu należy uwzględnić wyprysk dyshydrotyczny i łuszczycę krostkową.

Leczenie miejscowe

Przed rozpoczęciem terapii wymagane jest potwierdzenie rozpoznania klinicznego za pomocą bezpośredniego badania mikologicznego (KOH) i hodowli. Objawy wielu chorób skóry mogą przypominać grzybicę stóp, a grzybica może imitować inne schorzenia. Pominięcie badania mikologicznego jest przyczyną częstych błędów terapeutycznych.

W większości przypadków grzybicy stóp wystarczające jest leczenie miejscowe. W wyborze odpowiedniego leku należy brać pod uwagę m.in. nasilenie stanu zapalnego, który zwykle rozwija się w przebiegu zakażenia grzybiczego.

Z zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych znaczne działanie przeciwzapalne wykazują cyklopiroks i terbinafina. W infekcjach przebiegających z bardzo ostrym odczynem zapalnym terapię można rozpocząć krótkotrwałym (2-3 dni) zastosowaniem miejscowych preparatów złożonych (lek przeciwgrzybiczy i steryd). W stanach nadmiernej potliwości, zwłaszcza w miesiącach letnich, rano zalecane jest stosowanie zasypek (pudrów) przeciwgrzybiczych, a wieczorem kremów lub płynów.

W leczeniu zewnętrznym ważne jest odpowiednie stosowanie leku (najczęściej 2 razy dziennie) oraz czas leczenia, który nie jest równoznaczny z czasem uzyskania poprawy klinicznej. Większość preparatów imidazolowych stosuje się 2 razy dziennie przez 4 tygodnie. Natomiast terbinafinę zaleca się stosować tylko raz dziennie przez okres 1-2 tygodni.

Leczenie ogólne

Leczenie ogólne wskazane jest w przypadkach grzybicy stóp opornych na leczenie miejscowe, głównie w postaci złuszczającej z nadmiernym rogowaceniem. Przy wyborze leku do stosowania ogólnego należy kierować się jego aktywnością przeciwgrzybiczą, właściwościami farmakokinetycznymi, możliwością wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami.

Do najczęstszych przyczyn braku powodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych stóp należą: nieodpowiedni zakres działania stosowanego preparatu przeciwgrzybiczego oraz nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta, np. nieregularne stosowanie leku, zbyt wczesne zakończenie leczenia lub nieprzestrzeganie zalecenia dezynfekcji obuwia, skarpet oraz ręczników do stóp.

autor:
Roman Nowicki
doktor habilitowany nauk medycznych
profesor nadzwyczajny Akademii Medycznej
Katedra i Klinika Dermatologii,
Wenerologii i Alergologii AM
w Gdańsku