Co dalej z Narodowym Funduszem Zdrowia?

Od kilku lat system opieki zdrowotnej jest reformowany. Czy jednak zmiany na pewno idą w dobrym kierunku? NFZ powinien przygotować się do podjęcia rywalizacji na rynku ubezpieczeń zdrowotnych.

Funkcjonujący od 1999 roku system kas chorych zapoczątkował nowy rozdział w opiece zdrowotnej. To przełomowe wdrożenie nowej koncepcji miało usprawnić dostęp do świadczeń, poprawić ich jakość, zracjonalizować wydatki na opiekę zdrowotną.

KASY CHORYCH
Początek funkcjonowania nowego systemu był okresem chaosu. Tak pacjenci, jak świadczeniodawcy, „uczyli się” nowego systemu. Płatnicy, czyli 16 Regionalnych Kas Chorych i jedna Branżowa Kasa Chorych dla Służb Mundurowych, starali się zapewnić jak najlepszą opiekę zdrowotną za jak najniższą cenę. Preferowano podpisywanie umów z placówkami zlokalizowanymi na terenie działania danej Regionalnej Kasy Chorych. Szybko okazało się, że nie można zaspokoić wszystkich świadczeń zdrowotnych na terenie danego województwa. Tylko nieliczne, kompleksowo zaopatrujące pacjentów, ośrodki akademickie były w stanie zaspokoić wszystkie potrzeby zdrowotne. Chorzy zamieszkujący w takich województwach nie musieli jeździć do innych ośrodków. Jednocześnie polityka Kas Chorych zmierzała do tego, aby środki przeznaczone na terapie były wykorzystywane w pierwszej kolejności na terenie ich działania. Nie było więc mowy o konkurencyjności w udzielaniu świadczeń.

Pacjenci, którzy chcieli wybrać ośrodek według własnego uznania, musieli uzyskać tzw. promesę, czyli zobowiązanie za opłacenie leczenia na terenie działania innej kasy. Procedura uzyskania takiego dokumentu nie była skomplikowana, ale czasochłonna. Pracownicy Kasy Chorych musieli ocenić, czy tego typu świadczenia nie można zrealizować na terenie działania ich kasy, czy kwota refundacyjna jest identyczna na terenie danego województwa. W przypadku świadczeń wysoko specjalistycznych zgoda była wydawana praktycznie bez problemu, jednak w przypadku takich, które mogły być udzielane w obrębie działania poszczególnych Regionalnych Kas Chorych, decyzje często nie były korzystne dla pacjentów. Bariera była ciężka do pokonania.

Problemem było płacenie innych kwot za to samo świadczenie w różnych województwach. Jedynie pacjenci Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych bez większego problemu mogli uzyskać świadczenia w innym województwie. Okazało się to najlepszym rozwiązaniem. Mogli sami decydować, w jakim ośrodku chcą się leczyć.

Z punktu widzenia świadczeniodawców rozwiązanie z promesami powodowało dodatkowe obciążenie związane z dodatkową pracą administracyjną i niższe dochody w przypadku terapii pacjenta z innego województwa (np. operacja wyrostka robaczkowego w województwie warmińsko-mazurskim była wyceniona trzykrotnie niżej aniżeli w śląskim). Tak zróżnicowane kwoty refundacyjne za udzielanie świadczeń preferowały przyjęcia pacjentów z ,,bogatszych” województw.

To wszystko było podstawą do podjęcia prac nad ujednoliceniem zasad kontraktowania świadczeń, a co za tym idzie, jednolitego ich nazewnictwa i jednolitej wyceny. Przy takiej konstrukcji zakupu świadczeń system promes był zbędny. Stawka kapitacyjna (kwota przeznaczana na leczenie jednego ubezpieczonego) w poszczególnych województwach zaczęła się wyrównywać. Takie były doświadczenia pierwszych lat funkcjonowania systemu kas chorych.

SYSTEM PRZEJŚCIOWY
Ujednolicenie zasad kontraktowania świadczeń było podstawą stworzenia Narodowego Funduszu Zdrowia. System kontraktowania był jednolity, wymagał ciągłego doskonalenia, poprawiania wyceny świadczeń. Z założenia tak doskonalony system miał być elementem przejściowym do czasu wprowadzenia innych, alternatywnych ubezpieczeń zdrowotnych. Kolejne zmiany na scenie politycznej stworzyły nowe koncepcje funkcjonowania płatnika w opiece zdrowotnej. Jedne zakładały konsolidacje Regionalnych Kas Chorych (przez co pacjent byłby leczony głównie w obrębie kilku – dwóch lub trzech – sąsiednich województw, w zależności od koncepcji), inne umożliwiały funkcjonowanie prywatnych kas chorych.

Cały zapał szedł jednak w kierunku rozwiązań administracyjnych, pozbawiających podmiotowości najważniejszego elementu systemu opieki – pacjenta. Każda z tych koncepcji ograniczała w mniejszym lub większym zakresie możliwość wyboru przez pacjenta placówki poza obszarem zamieszkania (właściwego dla danego województwa). Jednocześnie ograniczenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych do kilku województw prowadziłoby do pogorszenia jakości udzielanych świadczeń poprzez zmniejszenie konkurencyjności między placówkami.

Ostatnio preferowana koncepcja stworzenia pięciu oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, wzajemnie ze sobą rywalizujących, jest co najmniej dziwna. I nie w liczbie oddziałów jest problem, ale w założeniu rywalizacji między nimi. Ta rywalizacja może być realizowana m.in. poprzez stawkę za to samo udzielane świadczenie, zróżnicowanie jego zakresu i standardu. Taka koncepcja może tylko skonfliktować środowisko personelu medycznego. Świadczenia zdrowotne powinny być coraz precyzyjniej standaryzowane, by nie było różnic w realizacji identycznych świadczeń w różnych oddziałach funduszu. Standaryzacja obejmująca warunki realizacji świadczeń (baza lokalowa, diagnostyczna, wymogi dotyczące personelu medycznego) powinna być jednym z podstawowych elementów doskonalenia systemu opieki zdrowotnej. Odejście od ujednolicania standardów nie jest pożądane.

UBEZPIECZENIA DODATKOWE
Pierwsza Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu z 1999 roku w paragrafie 4a zakładała wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych. Niestety, żadne z ugrupowań politycznych nie odważyło się na wdrożenie takiego rozwiązania.

Kolejne lata monopolizacji ubezpieczyciela zdrowotnego pokazały, iż nie jest to dobre rozwiązanie. W ostatnich latach poprawiła się konkurencyjność między placówkami świadczącymi usługi zdrowotne, co przyniosło korzyści wszystkim pacjentom. Następnie powinna zacząć funkcjonować konkurencyjność pomiędzy ubezpieczycielami-płatnikami. Kolejnymi krokami wzmacniającymi funkcje podstawowego płatnika, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia, powinny być:
• doprecyzowanie standardu udzielanych świadczeń,
• poprawa zakresu i warunków realizacji świadczeń szpitalnych,
• doprecyzowanie wyceny świadczenia zdrowotnego,
• doprecyzowanie zakresu świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
• usprawnienie rozwiązań informatycznych ułatwiających monitorowanie realizacji świadczeń.
Utrzymanie NFZ jako jednolitego płatnika działającego na obszarze całego kraju powinno być głównym celem. Restrukturyzacja ograniczająca liczbę oddziałów, zmiana zakresu kompetencji poszczególnych komórek organizacyjnych, wprowadzanie nowych produktów ubezpieczenia powinny być procami ciągłymi, przygotowującymi NFZ do podjęcia rywalizacji na rynku ubezpieczeń zdrowotnych po umożliwieniu funkcjonowania innych płatników. Dobrym rozwiązaniem przed wprowadzeniem różnorodnych form ubezpieczeń prywatnych byłoby umożliwienie funkcjonowania innych publicznych płatników, np. branżowych lub innych równorzędnych ogólnokrajowych. Taka koncepcja pozwoliłaby na przygotowanie polskich ubezpieczycieli do konkurowania z ubezpieczycielami opartymi o kapitał zagraniczny. Formy funkcjonowania rywalizacji pomiędzy płatnikami będą widoczne po 2012 roku, gdy zgodnie z dyrektywami Unii Europejskiej będziemy musieli otworzyć nasz rynek ubezpieczeń zdrowotnych przed firmami zagranicznymi.

Rola Ministra Zdrowia, jako organu odpowiedzialnego za bezpieczeństwo zdrowotne, nie zmniejszy się. Nadal ta odpowiedzialność będzie wymuszała tworzenie aktów prawnych faktycznie reformujących system opieki zdrowotnej.

Przekształcenie NFZ w kilka regionalnych oddziałów, konkurujących między sobą w oparciu o składkę zdrowotną przekazywaną przez ZUS, jest nie tylko koncepcją przywracającą historyczne promesy, ale po raz kolejny pokazującą, iż niektóre zmiany systemowe to nie są zmiany ewolucyjne, a jedynie zmiany szyldów i pieczątek. I dobrze by było, abyśmy o systemie opieki zdrowotnej w naszym kraju w 2010 roku nie mówili: „Jest rok 1999”…