Choroby jamy ustnej – leczenie

Choroby jamy ustnej, takie jak afty, pleśniawki, opryszczka, czy pojawiające się w kątach ust zajady, są bardzo powszechne i uciążliwe dla pacjentów.

Afty

Są to uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, występujące pod postacią nadżerek i owrzodzeń. Są to niewielkie zmiany, o średnicy 1 mm do 2 cm, zwykle jednak poniżej 5 mm, pokryte białym, włóknikowatym nalotem, otoczone rąbkiem zapalnym, bardzo bolesne. Występują pojedynczo lub mnogo (zwykle od 1-5 zmian) na wewnętrznej powierzchni policzków, wargach, dnie jamy ustnej czy u podstawy języka. Niekiedy objawem towarzyszącym są powiększone węzły chłonne. Mogą pojawić się w każdym wieku, choć najczęściej między 20. a 40. rokiem życia, częściej występują u kobiet. Ważną rolę odgrywają tu także czynniki genetyczne i predyspozycje rodzinne. Afty mają często charakter nawrotowy. Ich etiologia nie jest do końca poznana, jednak przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami. Są one tym większe, im cięższy jest przebieg kliniczny pojawiających się zmian. Czynnikami sprzyjającymi są: niewłaściwa higiena jamy ustnej (także jedzenie brudnymi sztućcami, niemycie owoców i warzyw), urazy (związane z zabiegami stomatologicznymi i czynnościami higienicznym), stres, czynniki infekcyjne, alergie kontaktowe (w tym uczulenie na składniki past do mycia zębów). Afty mogą pojawiać się także w przebiegu różnych chorób, takich jak celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, zaburzenia wchłaniania, niedobory witamin i składników mineralnych (witamina B12, żelazo, kwas foliowy), alergie pokarmowe, wrzodziejące zapalenie jelit, choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego. Afty zwykle znikają samoistnie, w przeciągu 1-4 tygodni. Jeżeli są to afty duże (o średnicy powyżej 1 cm) po wygojeniu na błonie śluzowej mogą pozostać blizny.

Leczenie aft polega na stosowaniu miejscowo leków antyseptycznych, przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz osłaniających zmianę i regenerujących błonę śluzową jamy ustnej. Zaleca się płukanie roztworem chlorheksydyny, która uważana jest za jeden z najbardziej skutecznych antyseptyków jamy ustnej, albo stosowanie jej punktowo w postaci żelu. Antyseptyczne działanie wykazuje także połączenie dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoksyetylowego. Roztwór benzydaminy, płukanka z diklofenakiem, czy żel z salicylanem choliny wykazują działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Preparaty nakładane bezpośrednio na zmianę (np. na bazie poliwinylopirolidonu) tworzą film ochronny, który izoluje rankę od czynników drażniących, takich jak pokarm czy ślina, tworzy korzystne warunki do szybszego gojenia, zmniejsza odczucie bólu. Pasta z bezbiałkowym dializatem krwi cielęcej oraz dodatkiem polidokanolu przyspiesza regenerację tkanek, uśmierza ból oraz izoluje afty. W przypadku aft nawrotowych stosuje się glikokortykosteroidy oraz leki immunostymulujące (np. pranobeks inozyny).

Pleśniawki

To powszechna nazwa grzybiczego zapalenia jamy ustnej, czyli kandydozy. Czynnikiem etiologicznym choroby są grzyby z rodzaju Candida. Spośród izolowanych z jamy ustnej patogenów, najczęstsze są Candida albicans. Charakterystycznym objawem kandydozy jamy ustnej są białawe lub żółte, miękkie zmiany o wyglądzie zsiadłego mleka, zwykle niebolesne. Po usunięciu nalotu błona śluzowa pozostaje zaczerwieniona, może krwawić. Dookoła zmiany błona śluzowa pozostaje nieuszkodzona. Zmiany mogą powstawać w całej jamie ustnej. Często grzybicy towarzyszą takie objawy jak: suchość i pieczenie, zaburzenia smaku czy utrata apetytu. Ryzyko infekcji zwiększa się u osób z zaburzoną odpornością organizmu (np. AIDS, choroby nowotworowe), chorujących na cukrzycę, niedoczynność tarczycy, czy niedobory żelaza i kwasu foliowego oraz przyjmujących leki (np. niezgodne z zaleceniami stosowanie wziewnych leków sterydowych czy intensywna antybiotykoterapia). Często przyczyną grzybicy są uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej jako rezultat stosowania źle dopasowanych protez oraz niewłaściwa higiena.

Leczenie kandydozy polega przede wszystkim na stosowaniu preparatów przeciwgrzybiczych, podawanych miejscowo oraz leków doustnych, zwykle przez okres 7-14 dni. Po zakończeniu terapii zaleca się często przedłużenie leczenia o kolejne 14 dni, by zapobiec nawrotom. Bezpośrednio na błonę śluzową stosowana jest nystatyna, w postaci zawiesiny do pędzlowania, krem z gentamycyną czy żel z mikonazolem. Doustnie stosowane są pochodne triazolu: flukonazol, itrakonazol, worikonazol (grzybica oporna na leczenie flukonazolem) i pozakonazol (pacjenci z ciężką postacią choroby lub obniżoną odpornością). Można zastosować doustnie także pochodną imidazolu – ketokonazol. Gdy leczenie miejscowe i doustne nie przynosi rezultatów stosuje się leki dożylne, takie jak amfoterycyna B, flucytozyna, kaspofungina, mykafungina czy anidulafungina. Wspomagająco stosuje się płukanki z chlorheksydyną, wyciągami z kwiatu rumianku, kory dębu, liści szałwii, ziela arniki, kłącza perzu, czy ziela tymianku. Zmiany można także pędzlować roztworem tetraboranu sodu (jest przeciwwskazany u dzieci) oraz ssać tabletki z chlorchinaldolem. Istotne by podczas kuracji ograniczyć spożywanie węglowodanów.

Opryszczka wargowa

To wirusowa choroba zakaźna wywoływana przez Herpes simplex typu 1. Zakażenie wirusem odbywa się przez bezpośredni kontakt oraz używanie tych samych przyborów kuchennych, czy toaletowych co osoba chora. Infekcja pierwotna zwykle przebiega bezobjawowo, choć niekiedy pojawia się obrzęk czerwieni wargowej, bolesność, grudki, pęcherze oraz zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, gorączka, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, osłabienie. Zwykle po 2-3 tygodniach infekcja zostaje ograniczona, ale wirus w formie letalnej nadal przebywa w organizmie człowieka, w zwojach czuciowych nerwu trójdzielnego i nerwów krzyżowych. W sprzyjających warunkach, takich jak osłabienie odporności organizmu, ekspozycja na promieniowanie UV, zmęczenie, stres, czy zmiana klimatu, wirus ulega reaktywacji powodując nawroty choroby. Infekcja zaczyna się od mrowienia, swędzenia i pieczenia (faza prodromalna). Następnie pojawiają się pęcherzyki wypełnione surowiczą treścią, które pękając tworzą bolesne nadżerki. W końcu ranka zaczyna się goić, pojawia się strup. Lekiem z wyboru w leczeniu opryszczki wargowej jest acyklowir. W przypadku pojedynczych zmian wystarczy stosowanie miejscowe (5% krem), jednak gdy zmian jest dużo lub choroba dotyka osoby z obniżoną odpornością, albo gdy nawroty są częste, podaje się acyklowir doustnie lub nawet dożylnie. Miejscowo można zastosować także preparaty zawierające dokonazol, tromantadynę, denotivir czy wysuszającą maść cynkową. Ulgę przyniosą także plastry na opryszczkę, traktujące zmianę jak ranę, stwarzające odpowiednie środowisko do jej gojenia. W leczeniu opryszczki najważniejsze jest jak najszybsze zastosowanie leków, w fazie prodromalnej. Warto tez pamiętać o podstawowych zasadach higieny tak, by ograniczyć możliwość rozsiewania zmian w inne okolice ciała, np. do oczu.

Zajady

To zapalenie kątów ust objawia się zaczerwienieniem, pęknięciami i tworzeniem się nadżerek, które swędzą, bolą i mogą krwawić. Zmiany te najczęściej są wywoływane przez grzyby (z rodzaju Candida) i bakterie (paciorkowce i gronkowce), choć mogą mieć także podłoże alergiczne (np. uczulenie na nikiel, będący składnikiem sztućców). Stan zapalny może pojawiać się jedno- lub dwustronnie. Do czynników sprzyjających pojawianiu się zajadów należą: cukrzyca, niedobory witamin z grupy B (głównie B2), żelaza, kwasu foliowego, zaburzenia trawienia, obniżenie odporności, nawykowe oblizywanie warg, szerokie otwieranie ust (np. podczas zabiegów w gabinecie stomatologicznym), drażnienie przez protezy czy aparaty dentystyczne. Leczenie zapalenia kątów ust powinno uwzględniać przyczyny ogólne i miejscowe. Zwykle stosuje się suplementację witaminy B2 i żelaza oraz leki przeciwgrzybicze (lekiem z wyboru jest nystatyna). Pacjentom można zaproponować maść nagietkową, tranową, szałwiową, z witaminą A czy alantanową. Można stosować również chlorheksydynę w formie żelu czy sztyft z chlorchinaldolem i klotrymazolem.

Stany zapalne w obrębie jamy ustnej, szczególnie te o charakterze nawrotowym, mogą sygnalizować toczący się w organizmie proces chorobowy. Wówczas konieczna jest poszerzona diagnostyka, gdyż tylko właściwe rozpoznanie i leczenie choroby ogólnej pozwoli na pozbycie się problemu nawracających zmian w jamie ustnej.

Bibliografia:
1. Maria Wacińska-Drabińska, Dorota Gajdzik-Plutecka, Dorota Olczak-Kowalczyk: „Grzybica jamy ustnej, diagnostyka i leczenie”, Borgis – Nowa Stomatologia 3/2009, 47-81
2. Dorota Gajdzik-Plutecka, Maria Wacińska-Drabińska, Dorota Olczak-Kowalczyk: „Grzybica jamy ustnej – patogeneza, obraz kliniczny”, Borgis – Nowa Stomatologia 1-2/2009, 17-20
3. Maciej Nowak, Renata Górska: „Współczesne poglądy na etiopatogenezę aft nawracających (RAS), Borgis – Nowa Stomatologia 1/2011, 35-38
4. Zbigniew Kozłowski, Tomasz Konopka: „ Wybrane zagadnienia z farmakoterapii chorób błony śluzowej jamy ustnej”, Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 119-123
5. Beata Petkwicz, Marta Skiba-Tatarska, Joanna Wysokińska-Miszczuk: „Kandydoza jamy ustnej”, Gerontologia Polska, tom 14, nr 4, 160-164