Badania obserwacyjne

W ocenie efektywności leczenia, złotym standardem w medycynie są badania kliniczne. Ale co zrobić, kiedy nie można ich przeprowadzić, są trudne lub wątpliwe etycznie?

Badania obserwacyjne były prowadzone w medycynie na długo przed wprowadzeniem badań klinicznych. Dzisiaj nadal są szeroko stosowane do oceny czynników ryzyka, czynników prognostycznych i w każdej sytuacji, w której przeprowadzenie badania klinicznego jest niemożliwe, nieetyczne lub zbyt drogie.

Rozróżniamy dwa rodzaje badań obserwacyjnych: retrospektywne i prospektywne. Badania retrospektywne, jak sama nazwa wskazuje, dotyczą przeszłości, bazują zwykle na dostępnej dokumentacji medycznej i w związku z tym ograniczają badacza do analizy dostępnych danych. Badania prospektywne dotyczą przyszłości, pozwalają na dokładne planowanie przebiegu badania i czasu jego trwania, zakresu zbieranych danych oraz wszystkich szczegółów niemożliwych do ustalenia w przypadku badań retrospektywnych.

W związku z utrzymującą się potrzebą prowadzenia, interpretowania, jak również metaanalizowania wyników badań obserwacyjnych, podobnie jak w przypadku badań klinicznych, przygotowano zasady oceny ich wiarygodności. Są one w dużej mierze intuicyjne i zdroworozsądkowe.

Analiza wydarzeń
Badanie kliniczno-kontrolne (ang. case-control study) to sztandarowe badanie retrospektywne. Opiera się na założeniu, że coś się stało z pacjentem w przeszłości i badamy wpływ tego wydarzenia na jego obecny stan. W taki sposób udowodniono na przykład związek palenia papierosów z rozwojem raka płuc. Badanie takie jest wygodne, gdyż opiera się głównie na analizie dokumentacji medycznej i często nie wymaga intensywnej pracy z badanym.

Analizując badanie kliniczno-kontrolne, należy przede wszystkim szukać informacji na temat kompletności i wiarygodności analizowanych danych. Dokumentacja medyczna lub protokoły operacyjne zawsze będą bardziej wiarygodnym źródłem wiedzy niż wypełniona przez pacjenta ankieta, często dotycząca faktów odległych w czasie. Kolejna sprawa to grupa kontrolna: czy w ogóle była obecna w badaniu, jak ją rekrutowano, czy była porównywalna z grupą badaną?

Osobną kwestią jest sposób oceny i udokumentowania badanego wydarzenia (choroby, szczepionki, palenie papierosów) w grupie badanej i jego braku w grupie kontrolnej. Obie grupy powinny być badane za pomocą tych samych metod, zarówno w kwestii wystąpienia badanego wydarzenia, jak i jego odległego efektu.

Badania kliniczno-kontrolne mają jedną podstawową wadę: wszystko już się dokonało i nie można zaplanować od początku do końca co, kiedy i jak będzie można badać.

Przewidywanie efektu
Badanie kohortowe (ang. kohort study) to badanie prospektywne, czyli dotyczące przyszłości. Polega ono na badaniu efektu wydarzenia, które miało miejsce niedawno. Dla przykładu – uzupełnieniem badań klinicznych bywają duże badania kohortowe pozwalające na identyfikację rzadko występujących działań niepożądanych badanego leku. W porównaniu do badań kliniczno-kontrolnych, badania kohortowe jeszcze przed rozpoczęciem obserwacji pozwalają na precyzyjne określenie okresu i zakresu badanych faktów.

Analizując badanie kohortowe, po pierwsze należy ocenić, czy badana kohorta jest adekwatna do celu badania i czy udowodniono, że badane wydarzenie rzeczywiście miało miejsce. Potem ocena tych badań nieco przypomina ocenę badań klinicznych, z wyłączeniem wpływu randomizacji na obserwowany efekt. Poszukujemy zatem opisu grupy kontrolnej, jeżeli taka istnieje, informacji, że obserwacja była wystarczająca długa do wystąpienia (lub niewystąpienia) oczekiwanego efektu, sposobu oceny obserwowanego wyniku (preferowana metoda zaślepienia co do przynależności do grupy). Należy również zwrócić uwagę na odsetek pacjentów, którzy nie ukończyli badania, oraz powody, dla których tak się stało. Warto też sprawdzić, czy badany efekt nie był obecny już na etapie rekrutacji do badania.

Badania kohortowe są stosowane niemal w każdym przypadku, w którym nie można przeprowadzić badania klinicznego.

Podsumowanie
Badania retrospektywne i prospektywne wnoszą dodatkowe informacje w porównaniu do badań klinicznych. Są również łatwiejsze i tańsze do przeprowadzenia, dlatego można je przeprowadzać na bardzo dużych grupach pacjentów. W przypadku oceny wiarygodności obu przedstawionych rodzajów badań obserwacyjnych należy zwrócić uwagę na obecność i opis grupy kontrolnej, podobne postępowanie i sposób oceny oczekiwanego efektu w obu grupach oraz odsetek pacjentów kończących oba badania.

tekst:
lek. Michał M. Farkowski – II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, W-wa
lek. Jakub Baran – Sampi Research Sp. z o.o.
dr n. med. Waldemar Wierzba – red. naczelny „Świata lekarza”