Aterogenna dyslipidemia

Zaburzenia lipidowe, ujawniające się podwyższonym stężeniem triglicerydów, cholesterolu całkowitego, nieprawidłowymi proporcjami jego frakcji w surowicy krwi, stanowią poważny problem dla ponad 70 proc. dorosłych Polaków i są przyczyną wielu chorób układu krążenia. Ryzyko tych zaburzeń potęguje aterogenna dyslipidemia.

Do głównych zaburzeń lipidowych zwiększających ryzyko chorób sercowo-naczyniowych należą hipercholesterolemia oraz aterogenna dyslipidemia. Nieprawidłowości w przemianach lipidowych, przede wszystkim związane z wysokim poziomem triglicerydów pochodzenia egzogennego i określane mianem zespołu chylomikronemii, zwiększają ryzyko zapalenia trzustki, nie zaś chorób sercowo-naczyniowych.

Aterogeneza
W latach 90. zaobserwowano ścisłą relację pomiędzy stanem zapalnym a miażdżycą i jej powikłaniami (np. w postaci ostrych zespołów wieńcowych). Zaburzenia lipidowe, stres oksydacyjny, czynniki prozakrzepowe oraz ostre i przewlekłe infekcje wpływają na zmiany aterosklerotyczne. W patogenezie rozwoju miażdżycy szczególną rolę przywiązuje się do upośledzenia funkcji śródbłonka oraz zaburzeń równowagi pomiędzy układem krzepnięcia i fibrynolizy.

Istotnym etapem postępującej aterosklerozy jest obecność blaszki miażdżycowej, w której rozwoju biorą udział m.in. lipoproteiny (penetrujące ściany naczynia oraz wprowadzające wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe złogi cholesterolu). W rezultacie dochodzi do uszkodzenia ściany i zwężenia światła naczynia oraz upośledzenia przepływu krwi, prowadząc do niedokrwienia tkanek i narządów. Przyczyną klinicznych powikłań miażdżycy, a zwłaszcza niestabilnej choroby wieńcowej oraz zawału serca, jest niewątpliwie zakrzepica, poprzedzona przerwaniem ciągłości włóknistej pokrywy ochronnej blaszki miażdżycowej. Ta włóknista pokrywa ulega stałej, dynamicznej przebudowie, a czynnikami determinującymi ją są frakcje lipoproteinowe (zwłaszcza te zmodyfikowane) oraz proces zapalny.

Aterogenna dyslipidemia
Hipercholesterolemia jest stanem bezpośrednio związanym z procesem miażdżycowym. Proces ten może być znacznie przyspieszony poprzez hipertriglicerydemię (będącą wynikiem przedłużonej obecności remnantów lipoproteinowych w krążeniu) oraz współtowarzyszące zaburzenia (takie jak obniżenie stężenia cholesterolu frakcji HDL, obecność małych, gęstych LDL w surowicy oraz nadciśnienie, insulinooporność, stan prozakrzepowy).
Aterogenna dyslipidemia charakteryzuje się:

• zwiększonym stężeniem triglicerydów (TG >150 mg/dl), w następstwie zwiększonego stężenia lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL),
• redukcją stężenia cholesterolu frakcji HDL o właściwościach kardioprotekcyjnych (HDL-Ch < 40 mg/dl),
• dominacją frakcji o właściwościach silnie aterogennych – małych, gęstych LDL (szczególnie wzbogaconych w triglicerydy).

Dla tego zaburzenia właściwe jest również zjawisko tzw. poposiłkowej lipemii, które wiąże się z przedłużoną obecnością w osoczu tzw. remnantów lipoproteinowych, czyli częściowo skatabolizowanych chylomikronów i VLDL. Głównymi składnikami tych lipoprotein są triglicerydy pochodzenia egzo- i endogennego.

Remnanty tych lipoprotein mają dużo mniejsze rozmiary niż ich macierzyste odpowiedniki, ponieważ utraciły znaczną część TG i dzięki tej zmianie łatwo przenikają do ściany tętnicy, wprowadzając cholesterol do przestrzeni podśródbłonkowej.

Kardioprotekcyjną rolę w rozwoju miażdżycy odgrywa frakcja HDL, której przypisuje się właściwości przeciwzapalne, antyoksydacyjne oraz udział w zwrotnym transporcie cholesterolu. Dzięki właściwościom odbierania cholesterolu z tkanek i transportowania go do wątroby frakcja HDL bierze udział w hamowaniu powstawania ognisk miażdżycowych.

Leczenie niefarmakologiczne
Na rozwój zaburzeń lipidowych w aterogennej dyslipidemii istotny wpływ mają: stosowana dieta, białkomocz, mocznica, niedoczynność tarczycy, zaburzenia genetyczne oraz niektóre leki, np. stosowane w leczeniu nadciśnienia. Zmiana stylu życia, a szczególnie sposobu żywienia, odgrywa znaczącą rolę w leczeniu zaburzeń lipidowych.

W leczeniu niefarmakologicznym osób ze zwiększonym stężeniem cholesterolu i objawami chorób sercowo-naczyniowych szczególny nacisk kładzie się na systematycznie prowadzoną aktywność fizyczną, redukcję spożycia cholesterolu pokarmowego (<200 mg/dobę) oraz ograniczenie nasyconych kwasów tłuszczowych. Odpowiednio skomponowana dieta hipolipemizująca posiada również określoną zawartość węglowodanów, białka oraz błonnika, a ostatnio również stanoli/ steroli roślinnych.

Pomocne w redukcji stężenia triglicerydów i wzrostu stężenia cholesterolu HDL2 okazały się kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 (kwasy eikozapentaenowy – EPA i dokozaheksaenowy – DHA), których głównym śródłem są tłuste ryby morskie (makrele, łososie, śledzie, sardynki) lub niektóre tłuszcze roślinne (np. olej lniany, sojowy, orzechy włoskie). Tym kwasom przypisuje się również właściwości przeciwzapalne, antyarytmiczne i antytrombogenne.

Leczenie farmakologiczne
Farmakologiczna terapia dyslipidemii powinna być (zwłaszcza u osób z cukrzycą typu 2) zindywidualizowana i uwzględniać m.in.: stopień ryzyka sercowo-naczyniowego, obciążenia rodzinne, predyspozycję genetyczną, zaburzenia lipidowe, hiperglikemię, ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy, występującą nadwagę/ otyłość, obecność nadciśnienia tętniczego, przebyte incydenty sercowo-naczyniowe oraz zwiększoną skłonność płytek krwi do ich agregacji.

Fibraty znalazły szczególne zastosowanie w leczeniu osób z aterogenną dyslipidemią (głównie w cukrzycy typu 2 i zespole metabolicznym). Są one bardzo skuteczne w obniżaniu stężenia triglicerydów poprzez redukcję wątrobowej syntezy VLDL-Ch oraz zmniejszenie poposiłkowej lipemii. Zwiększają one również stężenie HDL-Ch oraz normalizują wielkość i skład aterogennych LDL, przesuwając ich spektrum w osoczu z małych, gęstych cząsteczek w stronę większych (o mniejszej aterogenności).

W typowej hipercholesterolemii lekami z wyboru są statyny (inhibitory reduktazy HMG-CoA), które wyhamowują syntezę endogennego cholesterolu w wątrobie oraz pobudzają aktywność receptorów LDL, usuwając w ten sposób aterogenne lipoproteiny z krążenia. Zwiększają w sposób istotny stężenie HDL-Ch, poprawiają funkcję śródbłonka oraz stabilizują blaszkę miażdżycową. Jednak – w związku z ich innym mechanizmem działania – słabiej obniżają stężenie triglicerydów niż fibraty. Stosowane są często w skojarzeniu z fibratami lub innymi lekami o podobnym mechanizmie działania, a takim lekiem może być np. kwas nikotynowy. Warto podkreślić, iż mimo korzystnego wpływu kwasu nikotynowego na profil lipoproteinowy jest on rzadko stosowany ze względu na skutki uboczne(szczególnie ważne dla pacjentów z cukrzycą, bo powodują wzrost stężenia glukozy we krwi).

Zarówno fibraty, jak i statyny wykazują wiele działań niepożądanych, których nasilenie zmusza do modyfikacji dawki leku lub zamiany na inny, jednak ich działanie nie prowadzi do pogarszania wyrównania metabolicznego.