Astma oskrzelowa u dorosłych

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego. Ogólnopolskie badania epidemiologiczne wykazały, że na astmę choruje około 2 mln osób. Co piąte dziecko i co dziesiąty dorosły mieszkający w centrum dużego miasta zgłasza objawy napadowej duszności, świszczącego oddechu i kaszlu.

Wczesne rozpoznanie astmy umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia, które poprawia jakość życia pacjenta, zapobiega postępowi choroby i jej powikłaniom. Podstawą terapii przewlekłych postaci astmy powinny być systematycznie stosowane leki przeciwzapalne, w szczególności glikokortykosteroidy wziewne i leki antyleukotrienowe. Natomiast ß2 mimetyki są najważniejszymi lekami objawowymi przynoszącymi znaczącą ulgę pacjentowi.

Podstawy patogenezy
Poznanie patomechanizmów leżących u podłoża rozwoju astmy oskrzelowej jest niezbędne do zastosowania prawidłowego leczenia. Astma, bez względu na stopień ciężkości, jest chorobą zapalną. Najczęstszym czynnikiem indukującym rozwój choroby u osób nadwrażliwych są alergeny. Uczulenie na pyłki roślin, roztocze kurzu domowego lub inne substancje prowadzi do syntezy swoistych immunoglobulin E w organizmie alergika. Przeciwciała te, produkowane przez limfocyty B, wiążą się ze swoimi receptorami na powierzchni komórek układu immunologicznego, szczególnie bazofilów i komórek tucznych. Kontakt chorego z alergenem prowadzi do uwolnienia mediatorów zapalenia alergicznego: histaminy, leukotrienów, prostaglandyn oraz całego szeregu cytokin i czynników chemotaktycznych. Dochodzi do rozwoju ostrej fazy zapalenia alergicznego (objawami są m.in. skurcz oskrzeli, obrzęk, świąd) oraz do napływu eozynofilów, limfocytów T i innych komórek układu immunologicznego, zapoczątkowujących fazę przewlekłą. Brak skutecznej interwencji terapeutycznej na wczesnym etapie rozwoju zapalenia prowadzi do nieodwracalnej przebudowy ścian układu oddechowego zwanej remodelingiem.

Objawy kliniczne i diagnostyka
Do podstawowych objawów choroby należą: duszność, brak tchu, kaszel, nadreaktywność dróg oddechowych na bodźce specyficzne (alergeny) i niespecyficzne (dym papierosowy, zimne powietrze). Najbardziej charakterystyczną cechą astmy jest napadowy charakter dolegliwości, które często występują w nocy lub nad ranem, a rzadko w czasie wizyty w gabinecie lekarskim. Dlatego tak ważne jest prawidłowe zebranie wywiadu, wypytanie pacjenta o epizody „gry w piersiach”, tolerancję wysiłku i obecność innych chorób alergicznych.

Duszność należy różnicować z innymi chorobami układu oddechowego lub krążenia. Wiele kłopotów może sprawić diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Choroby te mają wiele wspólnych objawów, a u części pacjentów mogą się na siebie nakładać. Schorzenia te różnią się odpowiedzią na leczenie, szczególnie na glikokortykosteroidy i leki przeciwcholinergiczne. Astma lepiej reaguje na leczenie steroidami, a POCHP na leczenie lekami przeciwcholinergicznymi.

Według zaleceń Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA) w rozpoznaniu astmy oskrzelowej może być pomocne wykonanie badań czynnościowych układu oddechowego. Podstawowe znaczenie ma badanie spirometryczne metodą natężonego wydechu z oceną natężonej objętości pierwszosekundowej (FEV1), natężonej pojemności życiowej (FVC) i szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Dla astmy charakterystyczna jest odwracalność obturacji dróg oddechowych, czyli wzrost FEV1 o co najmniej 12 proc. i 200 ml po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (kryterium dodatniej próby rozkurczowej).

Zalecane jest monitorowanie wartości parametru PEF za pomocą peak-flow-metrów. Zmienność dobowa PEF-u powyżej 20 proc. jest charakterystyczna dla astmy. U chorych z podejrzeniem astmy oskrzelowej z prawidłowymi parametrami wydolności układu oddechowego wskazana jest ocena odpowiedzi oskrzeli na próbę prowokacji nieswoistej histaminą lub metacholiną. Badania te charakteryzują się dużą czułością. Ujemny wynik prowokacji pozwala na wykluczenie podejrzenia astmy.

Leczenie
W przypadku astmy sporadycznej podstawę leczenia stanowią ß2 mimetyki stosowane w razie duszności (preparaty szybko działające: salbutamol, formoterol i fenoterol). Zgodnie ze współczesnym rozumieniem patomechanizmów astmy oskrzelowej jako choroby o podłożu zapalnym, najważniejszymi lekami stosowanymi w jej terapii są preparaty przeciwzapalne. Do tej grupy należą glikokortykosteroidy, leki antyleukotrienowe (montelukast i zafirlukast) oraz wziewne kromony (kromoglikan sodu i nedokromil sodu). Rola tych ostatnich zdecydowanie maleje i obecnie uważa się, że nie powinny być stosowane w leczeniu astmy.

W przypadku astmy oskrzelowej podstawowymi glikokortykosteroidami wziewnymi są: budezonid, fluticazon, beclometazon, cyklezonid. Podawane w niskich dawkach umożliwiają dobrą kontrolę objawów. Sterydy systemowe powinny być stosowane w okresach zaostrzeń astmy jak najkrócej, w celu zminimalizowania objawów ubocznych. Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów w postaci doustnej może być niezbędne w niektórych ciężkich przypadkach astmy, szczególnie często u pacjentów z nietolerancją aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Stosowanie glikokortykosteroidów w postaci depot w astmie oskrzelowej, zgodnie z obecną wiedzą, jest błędem w sztuce lekarskiej. Drugą grupą leków przeciwzapalnych są leki antyleukotrienowe, które są podawane w formie tabletek raz lub dwa razy dziennie. Leki te powinny być dodawane do leczenia steroidami wziewnymi, mogą też być stosowane w monoterapii w lekkich postaciach astmy.

Do najważniejszych leków objawowych stosowanych w przewlekłej terapii astmy należą preparaty ß2 mimetyków, szczególnie długo działających (salmeterol i formoterol). Preparatów tych nie wolno stosować w monoterapii, gdyż zwiększają ryzyko zaostrzeń astmy, mogą być jedynie dodane do leczenia steroidami. Inne leki objawowe to cholinolityki (bromek ipratropium i tiotropium) oraz ksantyny (aminofilina i teofilina), które zalecane są jako leczenie wspomagające w niektórych postaciach astmy lub u chorych nietolerujących innych leków.

Cele leczenia
Dobierając optymalny zestaw leków do terapii astmy należy pamiętać o najważniejszych celach tego leczenia, do których należą: całkowite ustąpienie lub zdecydowane zmniejszenie objawów astmy, przywrócenie prawidłowej czynności płuc, zapobieganie zaostrzeniom choroby oraz utrzymanie dobowej zmienności PEF poniżej 20 proc. Powyższe cele powinny być osiągnięte przy pomocy jak najmniejszej liczby leków podawanych raz lub dwa razy dziennie. Optymalne jest stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym, a więc steroidów i leków antyleukotrienowych. Jeśli one nie pomagają, wskazane są preparaty kombinowane: steroidy z LABA podawane z jednego inhalatora. Udowodniono, że dzięki takiemu dawkowaniu i zastosowaniu preparatów łączonych (np. ß2 mimetyki i glikokortykosteroidy w jednym inhalatorze) pacjenci chętniej stosują się do zaleceń lekarskich (tzw. compliance), a leczenie jest skuteczniejsze. Jednocześnie stosowane leki powinny powodować jak najmniej objawów niepożądanych. Najbezpieczniejszym lekiem zalecanym w leczeniu astmy jest montelukast – lek antyleukotrienowy, a najbezpieczniejszym steroidem wziewnym jest obecnie ciklesonide. Prawidłowo prowadzona terapia przewlekłej astmy oskrzelowej powinna zmniejszać ograniczenia aktywności życiowej wywołane chorobą i tym samym poprawiać jakość życia pacjenta.

Glikokortykosteroidy wziewne
Warto podkreślić, że w przypadku astmy oskrzelowej ważny jest nie tylko rodzaj leku, ale i droga podania. W większości przypadków dążymy do stosowania leków w postaci wziewnej. Wiąże się to z potrzebą stosowania mniejszej dawki, a co za tym idzie zmniejsza się liczba objawów ubocznych w porównaniu z terapią systemową. Przegląd urządzeń do aerozoloterapii przedstawiono w tabeli.

Poszczególne inhalatory różnią się sposobem obsługi i depozycją płucną. Depozycja określa odsetek ilości leku docierający do dróg oddechowych, czyli miejsca, gdzie powinien on się znaleźć i działać. Pozostała część leku osadza się w gardle, zostaje połknięta i nie przynosi korzyści terapeutycznych. W przypadku glikokortykosteroidów połknięta część jest prawie w całości metabolizowana w wątrobie podczas pierwszego przejścia z krwią układu żyły wrotnej (tzw. efekt pierwszego przejścia). Z tego powodu glikokortykosteroidy wziewne praktycznie nie wpływają na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i nie hamują wzrostu u dzieci. Część sterydu, która osadza się w jamie ustnej i gardle, zwiększa ryzyko wystąpienia grzybicy. Dlatego po inhalacji należy wypłukać usta.

Próbą minimalizacji ryzyka wystąpienia objawów ubocznych terapii sterydami wziewnymi jest wprowadzenie cyklezonidu. Jest on nieaktywnym prolekiem, który ulega aktywacji pod wpływem enzymów (endogennych esteraz) obecnych w komórkach nabłonka oddechowego. Zapewnia to silne działanie przeciwzapalne lokalnie w oskrzelach, a efekt ogólnoustrojowy terapii jest praktycznie nieistotny klinicznie.

Aerozoloterapia
Inhalatory ciśnieniowe (pMDI), które pojawiły się jako pierwsze, są popularne do dzisiaj. Klasyczny inhalator ciśnieniowy składa się z metalowego pojemnika z lekiem w formie płynnej lub sproszkowanej i gazem nośnikowym pod ciśnieniem 300-500 kPa oraz dozownika z ustnikiem. Lek wyrzucany jest pod ciśnieniem sprężonego gazu z dużą prędkością nawet do 100 km/h. W strumieniu aerozolu cząsteczki leku po odparowaniu nośnika osiągają wielkość od 3,3 do 5,5 µm. W ostatnich latach zgodnie z postanowieniami Protokołu Montrealskiego powszechnie stosowany nośnik freonowy zastąpiono bezfreonowym hydrofluoroalkanem (HFA). Formuła inhalatora ciśnieniowego MDI-HFA umożliwia wysoką, ponad 50-proc. depozycję leku w płucach. Wadą inhalatorów typu pMDI jest konieczność koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki leku. Z badań wynika, że ponad połowa chorych stosujących pMDI nie potrafi prawidłowo zainhalować leku z inhalatora tego typu.

Aby zmniejszyć problemy związane z nieumiejętnością koordynacji uwolnienia dawki leku z wdechem, wprowadzono do użycia komory powietrzne. Są to plastikowe urządzenia kształtu walcowatego, gruszkowatego lub stożkowatego z zastawkami lub bez. Komory powietrzne (spejsery) umożliwiają inhalację aerozolu w czasie kilku spokojnych głębokich wdechów, poprawiają depozycję płucną nawet o 100 proc. i zmniejszają ilość leku pozostającą po inhalacji w jamie ustnej i gardle.

Poręczniejsze w użyciu są inhalatory ciśnieniowe aktywowane wdechem (breath-actuated pMDI), w których dawka leku uwalniana jest siłą wdechu chorego. Wskazane są one dla osób mających kłopoty z koordynacją wdechu i dozowaniem leku z tradycyjnego inhalatora pMDI, szczególnie dla dzieci i osób w podeszłym wieku.

Inhalatory proszkowe (DPI) należą do grupy inhalatorów, w których dawka leku uwalniana jest siłą wdechu. Każdy z inhalatorów DPI cechuje się inną minimalną wartością szczytowego przepływu wdechowego (PIF) warunkującą depozycję płucną i optymalną wartością PIF, przy którym wielkość depozycji jest najwyższa. Jeśli z powodu braku umiejętności lub stanu klinicznego chory nie jest w stanie zrobić wdechu z odpowiednią siłą, to skuteczność stosowanego leku jest zmniejszona lub nawet równa zeru.

Nebulizacja jest metodą aerozoloterapii, w której do generowania aerozolu wykorzystuje się sprężone powietrze (nebulizatory pneumatyczne) lub fale ultradźwiękowe. Podawanie leku z nebulizatora nie wymaga koordynacji wdechu z podawaniem leku i nie jest konieczna współpraca z chorym. Metodę tę można stosować u małych dzieci, osób starszych, chorych z ciężką obturacją lub nieprzytomnych. Nebulizacje często wykonuje się u pacjentów w stanie astmatycznym. Należy pamiętać, że nebulizatory ultradźwiękowe nie mogą być wykorzystywane do podawania leków, gdyż ultradźwięki niszczą strukturę cząsteczek leku.

Na skuteczność leczenia za pomocą preparatów wziewnych ma wpływ rodzaj leku, typ inhalatora, a także umiejętności pacjenta (Ryc. 1). Przed zastosowaniem inhalatora chory powinien przejść dokładne szkolenie. W czasie leczenia należy unikać zmian typu stosowanego inhalatora. Pomimo pozornego podobieństwa (ten sam lek, w takiej samej dawce), zastosowanie innego typu inhalatora bez przeszkolenia może prowadzić do braku skuteczności prowadzonej terapii (Ryc. 2).
#Ryc. 1 Czynniki wpływające na skuteczność aerozoloterapii

#Ryc. 2 Cechy istotne przy doborze inhalatora

Podsumowanie
Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą i zazwyczaj trwa całe życie. Z tego powodu bezpieczeństwo stosowanych leków i unikanie objawów niepożądanych nabiera szczególnego znaczenia. Współczesne leki, jeśli są stosowane umiejętnie, zapewniają pełną kontrolę objawów choroby przy minimalnym ryzyku wystąpienia działań ubocznych. Zgodnie z obecną wiedzą wydaje się, że szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby i jak najszybsze zastosowanie leków przeciwzapalnych. Skuteczne są wtedy niskie dawki terapeutyków, co jest jednoznaczne z dużym bezpieczeństwem stosowanego leczenia.

#Urządzenia do aerozoloterapii

tekst:
prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna
i dr n. med. Maciej Kupczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Katedra Pulmonologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Piśmiennictwo u autorów.