Antykoncepcja dla kobiet z grup ryzyka

W wyborze odpowiedniej metody antykoncepcyjnej należy kierować się wiekiem pacjentki oraz jej trybem życia. Należy również brać pod uwagę przeciwwskazania i ewentualne działania niepożądane, a także wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Światowej Organizacji Zdrowia.

Dzięki szczegółowemu badaniu lekarskiemu, obejmującemu: wywiad z pacjentką (m.in. na temat obciążeń rodzinnych), badanie ginekologiczne, kontrolę ciśnienia tętniczego oraz wskaźnik BMI, można wyselekcjonować pacjentki, u których stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej (DTA) jest przeciwwskazane. Kobietom tym można zaproponować antykoncepcję jednoskładnikową (gestagenną). Do takiej grupy pacjentek należą m.in. kobiety palące papierosy po 35. roku życia.

Palenie tytoniu a antykoncepcja
Liczne publikacje naukowe potwierdzają związek pomiędzy paleniem tytoniu a zwiększoną liczbą powikłań układu sercowo-naczyniowego u kobiet stosujących złożoną antykoncepcję hormonalną. Samodzielnie występujący rozwój zakrzepicy żylnej, zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu to rzadkie jednostki chorobowe, natomiast w połączeniu z paleniem tytoniu ryzyko ich wystąpienia znacznie wzrasta. U kobiet po 35. roku życia, stosujących antykoncepcję dwuskładnikową, palących więcej niż 15 papierosów na dobę obserwuje się trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i dwukrotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru mózgu w porównaniu do kobiet niepalących. W związku z tym WHO nie zaleca stosowania DTA u tej grupy kobiet. W ich przypadku bezpieczniejsze i skuteczniejsze są środki progestagenne dostępne w Polsce w postaci: minitabletek (minipill, MTG), wstrzyknięć, wkładek wewnątrzmacicznych. Niestety Polki nie mają dostępu do gestagenów w postaci implantów zawierających progestageny (lewonorgestrel i etonogestrel), sprejów i krążków dopochwowych.

Minitabletka gestagenna (MTG)
Ten rodzaj antykoncepcji hormonalnej jest stosowany przede wszystkim w krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Na świecie składnikami minitabletek mogą być: lewonorgestrel, linestrenol, noretisteron, dwuoctan etynodiolu, norgestrel. Natomiast w Polsce w tabletkach tych jest wyłącznie dezogestrel (DSG) w dawce dobowej 0,075 mg. Dezogestrel jest przedstawicielem gestagenów III generacji.

Mechanizm antykoncepcyjny działania tabletki gestagennej polega na zahamowaniu owulacji, zaburzeniu fazy lutealnej, zagęszczeniu śluzu szyjkowego, zmiany w obrębie błony śluzowej macicy powodującej zaburzenia w implantacji. Wskaźnik Pearla wynosi od 0,5-1,0.

W przypadku tego rodzaju antykoncepcji istotne jest regularne przyjmowanie leku. Tabletki należy zażywać o tej samej porze każdego dnia przez 28 dni. Jeżeli opóźnienie w przyjmowaniu tabletki wynosi więcej niż 12 godzin, skuteczność antykoncepcyjna może zostać zmniejszona. Należy wtedy przez kolejne dwa dni stosować dodatkowe metody antykoncepcji (prezerwatywy, kremy plemnikobójcze itp.).

Do działań niepożądanych można zaliczyć nieregularne plamienia/ krwawienia, skrócenie cyklu, brak miesiączek, tkliwość piersi, zmiany nastroju. Odnotowuje się również częstsze występowanie czynnościowych torbieli jajnika, jednakże bez znaczenia klinicznego.

Gestageny w postaci wstrzyknięć
Ten rodzaj antykoncepcji polega na domięśniowym podaniu gestagenów (enantan noretisteronu lub octan medroksyprogesteronu). Zastosowanie wstrzyknięć preparatów o przedłużonym działaniu (odpowiednio 60 i 90 dni) wiąże się z wysoką skutecznością zapobiegania ciąży (wskaźnik Pearla 0,3).
Działanie tego preparatu polega na zahamowaniu owulacji, prowadzi do powstania zmian atroficznych w błonie śluzowej macicy, a także wywołaniu zmiany śluzu szyjkowego oraz czynności jajowodów. Powrót do płodności od daty przyjęcia ostatniej dawki wynosi średnio 5-7 miesięcy.

Do działań niepożądanych podczas stosowania tej metody najczęściej zalicza się nieregularne krwawienia, przyrost masy ciała (średnio o około 2 kg), obniżenie nastroju, działanie androgenne oraz tkliwość piersi. Ostatnie kontrowersje związane ze stosowaniem octanu medroksyprogesteronu dotyczą wpływu leczenia na zmniejszenie gęstości mineralnej kości i dlatego nie zaleca się długoterminowego stosowania tego typu terapii.

Wkładka wewnątrzmaciczna
Preparatem gestagennym znajdującym się w systemie domacicznym jest lewonorgestrel (LNG) 52 mg. System uwalnia lewonorgestrel do organizmu ze stałą prędkością, w dawce 20 mcg/24 h i zapewnia działanie przez 5 lat. Skuteczność tej metody jest bardzo wysoka, wskaźnik Pearla wynosi 0,1.

Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca hormon wykazuje dodatkowo działanie podobne do minitabletki gestagennej: zagęszcza śluz, który staje się mniej przepuszczalny dla plemników, ogranicza perystaltykę jajowodów, powoduje ścieńczenie endometrium, utrudniając zagnieżdżenie się komórki jajowej, hamuje owulację (u około 25-50 proc. kobiet).

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są różnego rodzaju zmiany krwawienia, szczególnie w ciągu pierwszych trzech miesięcy: częste krwawienia, wydłużenie czasu trwania krwawienia, nieregularne krwawienie, plamienia lub skąpe krwawienie. Metodę tę zaleca się również jako opcję terapeutyczną w przypadku obfitych miesiączek.

Kryteria wyboru
Dla większości kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną najważniejszym kryterium jest bezpieczeństwo stosowania i działania niepożądane. Dla kobiet, u których dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna jest przeciwwskazana, odpowiednim wyborem jest antykoncepcja oparta na gestagenach. Charakteryzuje się ona większym profilem bezpieczeństwa.

Przy wyborze antykoncepcji zarówno przez lekarza ginekologa, jak i pacjentkę bierze się pod uwagę różne czynniki. Dla części kobiet najważniejsza będzie skuteczność, dla innych wygoda stosowania, jeszcze inne będą brały pod uwagę możliwe działania niepożądane.

#Schorzenia i stany, przy których antykoncepcja hormonalna oparta wyłącznie na progestagenach jest
bezpieczniejsza niż dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna*

• migrenowe bóle głowy, zwłaszcza ze współistniejącymi objawami neurologicznymi
• palenie tytoniu lub otyłość u kobiet powyżej 35. roku życia
• epizod zakrzepowo-zatorowy w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze ze zmianami naczyniowymi lub u kobiet po 35. roku życia
• toczeń rumieniowaty ze zmianami układowymi lub zespół antyfosfolipidowy
• okres krótszy niż trzy tygodnie od porodu
• choroba niedokrwienna serca
• zastoinowa niewydolność mięśnia sercowego
• zaburzenia układu naczyniowego OUN

*ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology.ACOG practice bulletin. No.73: Use of hormonal al contraceptions in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol.2006;107(6):1453-1472.